Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.  CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL.  TEMA 1069. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS

Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual objetiva a parte autora que seja a ré compelida a custear, integralmente, a realização das cirurgias plásticas reparadoras de abdominoplastia associada a correção de diástase de retos abdominais, herniorrafia umbilical e suspensão de púbis, reconstrução mamária (com prótese) branquioplastia  e cruroplastia, associados a correção de lipodistrofia de dorso/sacral/torácica lateral/flancos/coxas internas/culotes/púbis, conforme determinação médica, após cirurgia bariátrica,  bem como indenização por danos morias, julgada  parcialmente procedente na origem.No caso dos autos, discute-se a  obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. No julgamento realizado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos – Tema 1.069/STJ, restou firmado pela Corte Especial do STJ as seguintes teses, sic: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador .A requerente foi submetida a uma cirurgia bariátrica, o que resultou em uma perda de mais de 45kg, dando origem a presença excessiva de sobra de pele, o que lhe ocasiona limitação funcional, além de diversos desconfortos físicos e emocionais, tendo por indicação a realização de cirurgias reparadoras,  consoante  avaliação médica e psicológica.Em que pese a norma da Lei 9.656/1998, art. 10, II, excluir da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o caráter reparador ou funcional, em paciente pós-cirurgia bariátrica,  constitui  desdobramento da primeira cirurgia, de caráter fundamental à recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida. Cobertura devida nos termos dos repetitivos do egrégio STJ.No caso dos autos, em relação  ao procedimento de dermolipectomia para correção de abdome em avental, a requerida  autorizou e a autora já realizou o procedimento. Quanto aos demais procedimentos, a requerida fundamenta a negativa de cobertura  na ausência  de previsão dos procedimentos no Rol da ANS. A Lei  14.454, sancionada em 21/09/2022, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii e «iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.As Notas Técnicas colhidas do sistema E-NatJus ( 78680, 78666, 75558, 73126 e 73084) possuem recomendação para que sejam realizadas as cirurgias sequenciais plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica, seja por haver evidência científica, seja por apresentar impacto positivo na vida do paciente, uma vez associadas ao bem-estar físico e psíquico e melhora na funcionalidade corporal, de modo que devem ser reputadas incluídas no dever de cobertura.Quanto aos danos morais, inexiste, na situação telada,  recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, eis que a negativa de cobertura dos procedimentos requeridos  foi elaborada em atenção ao disposto pela ANS, de forma que não pode ser considerada imotivada, ainda que considerada abusiva,  em razão da interpretação do direito aplicável ao caso.DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DA RE PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA... (Continua)