reembolso de despesas medicas e ou hospitalares
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Cláusula abusiva. Nulidade de cláusula inserta em contrato de reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, que exclui da cobertura despesas realizadas no tratamento da displasia mamária e doenças fibrocísticas da mama. CDC, art. 51.

«1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp 434699/RS). ... (Continua)

2 - TJSP CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SEGURO-SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de seguro-saúde, a restituir o importe de R$ 92.422,00 em favor do autor, a título de reembolso das despesas médico-hospitalares, corrigido segundo a Tabela Prática do E. TJSP, desde a data do respectivo desembolso, bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. A apelante argumenta que as limitações contratuais são da própria natureza dos contratos de seguro e que a apólice contratada pelo apelado não prevê o reembolso integral das despesas médicas. Afirma que a apólice é anterior à Lei 9.656/1998 e que o reembolso deve obedecer aos limites contratuais. Além disso, apontou que a cláusula de limitação de reembolso é clara e não viola o CDC. Pediu a reforma da sentença para que seja reconhecida a validade das limitações contratuais e a improcedência do pedido de reembolso integral. ... (Continua)

3 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SUFICIÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL DO EFETIVO DESEMBOLSO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO ABUSIVA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares, condenando a ré ao pagamento das despesas comprovadas pela autora, acrescidas de correção monetária e juros de mora. A ré sustenta que a autora não comprovou os valores desembolsados e que o reembolso deve observar os limites contratuais previstos para despesas fora da rede credenciada. Pede a improcedência da pretensão autoral. ... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - DANO MORAL -

Autora que foi submetida aos procedimentos realizados por equipe médica e hospital contratados pelo regime de livre escolha, cujas despesas totalizaram R$ 60.297,72 - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 50.350,20) - Sentença de procedência com a condenação da ré ao reembolso do valor pretendido (R$ 50.350,20), bem como em danos morais fixados em R$ 10.000,00 - Contrarrazões da autora/apelada com preliminar de violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais da ré com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que ela tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Alegação da ré de que a autora não comprovou a negativa de cobertura, pois a liberação dos procedimentos deveriam ter sido solicitados via online, via sistema TISS - Inovação recursal, que não comporta conhecimento - Mérito - Recurso da ré - Alegação de impossibilidade de reembolso integral - Não acolhimento - Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Qtd de US x Valor US x Qtd do Serviço x Múlt Plano x Pct Cir) - Unidades de medidas imprecisas - Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC) - Complementação do reembolso devido - Danos morais configurados - Abusiva recusa à satisfação de direito contratualmente garantido, além da necessidade de ajuizamento da ação judicial com vistas ao recebimento da cobertura contratada - Fatos que não podem ser considerados como simples descumprimento contratual ou mero aborrecimento - Manutenção da indenização fixada na sentença, cujo valor atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO... (Continua)

5 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

A CONTROVÉRSIA PROCESSUAL DIZ RESPEITO AOS PEDIDOS DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATANDO-SE A RÉ DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, NÃO INCIDEM AO CASO AS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. ASSIM, A ANÁLISE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, DA BOA-FÉ E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE, NOS TERMOS DO CÓDIGO CIVIL. A CONTROVÉRSIA PROCESSUAL RESIDE EM AVALIAR OS PEDIDOS CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS COM ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER ADMITIDO SOMENTE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, TAIS COMO A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. CASO EM QUE HAVIA MÉDICOS ESPECIALISTAS E HOSPITAIS CREDENCIADOS E PREVISÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO. ALÉM DE O PLANO TER DISPONIBILIZADO A REDE CREDENCIADA, NÃO RESTOU COMPROVADO QUE A CIRURGIA SÓ PODERIA SER REALIZADA PELA PROFISSIONAL QUE EXECUTOU O PROCEDIMENTO. DESSA FORMA, AO OPTAR POR UMA MÉDICA NÃO CREDENCIADA, A PARTE AUTORA ASSUMIU O RISCO DE ARCAR COM OS CUSTOS DECORRENTES, RAZÃO PELA QUAL DEVE SER MANTIDA A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.... (Continua)

6 - STJ Plano de saúde. Embargos de divergência em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Restrição a situações excepcionais. Embargos de divergência desprovidos. Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

1 - Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. ... (Continua)

7 - TJSP CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médico-hospitalares e condenação em danos morais, decorrentes de tratamento ocular realizado fora da rede credenciada. Apelante suscita, preliminarmente, vício decorrente de fundamentação deficiente, discorrendo, quanto ao mérito, acerca do preenchimento dos pressupostos necessários à condenação da apelada ao reembolso das despesas médico-hospitalares desembolsadas em virtude do tratamento ocular realizado, bem como sobre a configuração de ilícito contratual passível de indenização pelos danos morais suportados. ... (Continua)

8 - TJSP CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré a promover o reembolso do procedimento realizado pelo autor, nos limites contratuais. A apelante suscita, preliminarmente, vício decorrente de fundamentação deficiente, discorrendo, quanto ao mérito, acerca do não preenchimento dos pressupostos necessários ao reembolso das despesas médico-hospitalares desembolsadas pelo apelado, em virtude do procedimento cirúrgico ter-se realizado fora da rede credenciada. ... (Continua)

9 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO PROVIDO. 

I. Caso em exame ... (Continua)

10 - STJ Direito processual civil. Agravo interno em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Prequestionamento. Ausência. Reembolso de despesas médico- Hospitalares. Hipóteses excepcionais. Dano moral. Fundamentação deficiente. Recurso não provido.

I - CASO EM EXAME... (Continua)

11 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES E HONORÁRIOS MÉDICOS. CLÁUSULA LIMITADORA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC PARA CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO APENAS PARA ALTERAR O CRITÉRIO DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA.

Ação indenizatória por danos materiais proposta pelos espólios de Hilse Castro Ferreira de Mello e João Ferreira de Mello em face de Bradesco Saúde S/A. Os autores pleitearam o reembolso de R$ 177.904,21, valor desembolsado para cobrir despesas hospitalares e honorários médicos após internação no Hospital Sírio Libanês, que não foi reembolsado pelo plano de saúde, apesar das tentativas de contato com a ré. A sentença de primeiro grau condenou a ré ao pagamento da quantia mencionada, com correção monetária e juros de mora, além das custas e honorários advocatícios. ... (Continua)

12 - TJRJ Apelação cível. Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Mãe do autor, já falecida, que se submeteu à cirurgia para retirada do ovário ante o diagnóstico de neoplasia maligna. Médico e Hospital não credenciados. Pretensão de reembolso das despesas. Sentença de improcedência. Manutenção. Mãe do autor que assumiu toda a responsabilidade financeira pelo pagamento da despesa hospitalar e dos honorários da equipe médica. Reembolso somente devido em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora de saúde. Lei 9.656/98, art. 12, VI. Precedentes do STJ. Inexistência de comprovação da urgência ou da emergência procedimento cirúrgico. Procedimento eletivo. Inexistência de recusa da operadora que possuía rede credenciada na região do domicílio da mãe do autor. Clausula 8.4.1. do contrato. Desprovimento do recurso.

13 - TJSP Apelação com revisão. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura de custos e despesas correspondentes à assistência médica-hospitalar prestada por terceiros aos beneficiários, bem como garantir o pagamento ou reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo segurado ou seus dependentes incluídos no plano. Limitação para tratamento de doença grave e restrição de reembolso quanto as despesas efetuadas. Descabimento. Cláusula contratual que viola o CDC, art. 51, IV. Valores exigidos que tem origem devidamente comprovada sendo desnecessário postergar a análise para liquidação. Pedido de indenização por dano moral repelido por se tratar de mero inadimplemento contratual. Recurso do requerente parcialmente provido, desprovido o apelo da requerida.

14 - TJRS DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM CASO DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NA OPÇÃO LIVRE ESCOLHA. VALIDADE DA CLÁSULA CONTRATUAL QUE IMPÕE LIMITES AO REEMBOLSO. NÃO CONFIGURADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NOS TERMOS LEGAIS. ABUSIVIDADE DA OPERADORA NÃO CARACTERIZADA. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

15 - STJ Direito civil e do consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Reembolso de despesas médico- hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Possibilidade restrita a situações excepcionais. Lei 9.656/98, art. 12, VI. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Reexame. Súmula 7/STJ. Reembolso de despesas. Previsão contratual. Limitação. Agravo interno parcialmente provido.

1 - A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do STJ é no sentido de que « o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento « (EAREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). ... (Continua)

16 - TJMG DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO INDEVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15%. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de reembolso de despesas médico-hospitalares ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedentes os pedidos do autor, reconhecendo ausência de comprovação de urgência no procedimento realizado fora da rede credenciada. A sentença condenou o apelante ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da causa. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos morais e materiais. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Prescrição decenal. Lesão ao direito de informação. Reembolso devido. Matéria que demanda reexame do conjunto fático-probatório. Jurisprudência. Agravo interno não provido.

«1 - Aplica-se a prescrição geral decenal do CCB/2002, art. 205 às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. ... (Continua)

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO, ANTE O PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO QUE UTILIZA EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL E MATERIAIS COBERTOS PELO PLANO. NEGATIVA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA. PRETENSÃO DE RECEBIMENTO DAS DESPESAS COM A EQUIPE MÉDICA, A FIM DE VER RESSARCIDAS AS DESPESAS NA INTEGRALIDADE. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE QUE O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO COM TRATAMENTO/ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER ADMITIDO SOMENTE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, TAIS COMO A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO NO PRESENTE CASO DE EQUIPE MÉDICA DISPONÍVEL E APTA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO AUTOR. ÔNUS QUE CABIA AO RÉU NOS TERMOS DO art. 373, II DO CPC/2015. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL COBERTO PELO PLANO, MAS COM EQUIPE MÉDICA NÃO CONVENIADOS À REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO ADMINISTRATIVO DO REEMBOLSO TOTALMENTE NEGADO. LEGALIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA O REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE DEVER DE REEMBOLSAR A INTEGRALIDADE DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA QUE CONDENA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A REEMBOLSAR INTEGRALMENTE AS DESPESAS ASSUMIDAS PELO SEGURADO QUE MERECE REPARO PARA QUE O REEMBOLSO SE DÊ DE ACORDOM COM A TABELA DE HONORÁRIOS PRATICADA PELO PLANO. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. VERBA BEM FIXADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

19 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. PRETENSÃO AUTORAL DE REEMBOLSO, PELA RÉ, DO VALOR PAGO QUANDO FOI INTERNADA EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA, APÓS CONTRAIR COVID-19. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1.

Demanda em que pretende a autora seja a ré condenada a lhe ressarcir a quantia de R$ 66.240,48 (sessenta e seis mil duzentos e quarenta reais e quarenta e oito centavos), desembolsada durante sua internação hospitalar no período de 12/12/2020 a 06/01/2021, em decorrência de complicações pela COVID-19. 2. Afirmativa autoral de que não recebia o tratamento adequado no hospital em que se encontrava, que era da rede credenciada. E que o médico de confiança da família recomendou sua transferência para outro hospital, que tinha se especializado no tratamento da doença, mas que não era coberto pela ré. 3. Tanto a Lei 9.656/98, em seu art. 12, VI, quanto o contrato celebrado entre as partes e a jurisprudência do STJ estabelecem que a ré somente é obrigada a reembolsar despesas de internação em hospital fora da rede credenciada se caracterizada situação de urgência ou emergência, e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 4. Não há que se falar em emergência na hipótese, se a autora, quando decidiu se transferir para o outro hospital, já estava internada e recebendo tratamento em hospital credenciado. 5. Ausência de prova pela demandante, de que não estava recebendo o devido tratamento no hospital conveniado ou que inexistia hospital da rede credenciada com capacidade para tratá-la. 6. Acerto da R. Sentença de improcedência. 7. Apelo desprovido.... (Continua)

20 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura contratual. Súmula 5/STJ. Cirurgia intrauterina de urgência. Reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Ausência de comprovação de profissionais habilitados no plano de saúde. Reembolso integral. Restrição a situações excepcionais.

1 - Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o «procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ.... (Continua)