Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

A CONTROVÉRSIA PROCESSUAL DIZ RESPEITO AOS PEDIDOS DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATANDO-SE A RÉ DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, NÃO INCIDEM AO CASO AS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. ASSIM, A ANÁLISE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, DA BOA-FÉ E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE, NOS TERMOS DO CÓDIGO CIVIL. A CONTROVÉRSIA PROCESSUAL RESIDE EM AVALIAR OS PEDIDOS CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS COM ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER ADMITIDO SOMENTE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, TAIS COMO A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. CASO EM QUE HAVIA MÉDICOS ESPECIALISTAS E HOSPITAIS CREDENCIADOS E PREVISÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO. ALÉM DE O PLANO TER DISPONIBILIZADO A REDE CREDENCIADA, NÃO RESTOU COMPROVADO QUE A CIRURGIA SÓ PODERIA SER REALIZADA PELA PROFISSIONAL QUE EXECUTOU O PROCEDIMENTO. DESSA FORMA, AO OPTAR POR UMA MÉDICA NÃO CREDENCIADA, A PARTE AUTORA ASSUMIU O RISCO DE ARCAR COM OS CUSTOS DECORRENTES, RAZÃO PELA QUAL DEVE SER MANTIDA A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.... (Continua)