planos de saude e obesidade morbida
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COMO CONSEQUÊNCIA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE. OBESIDADE MÓRBIDA CONSUBSTANCIA DOENÇA CRÔNICA, RELACIONADA NA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID) DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). LOGO, O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS PLANOS DE SAÚDE, CONFORME LEI 9.656/98, art. 10, CAPUT. OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM ARCAR NÃO APENAS COM OS TRATAMENTOS DESTINADOS À CURA DA DOENÇA, MAS TAMBÉM COM OS TRATAMENTOS PARA AS CONSEQUÊNCIAS DA ENFERMIDADE. É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. RECENTÍSSIMO PRECEDENTE VINCULANTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - RECURSO REPETITIVO - TEMA 1069. QUANTO AO DANO MORAL, É CHAMADO DE DANO IN RE IPSA. NÃO HÁ COMO SE COMPARAR O CASO EM ANÁLISE COMO SIMPLES INADIMPLEMENTO CONTRATUAL COM EFEITOS PATRIMONIAIS. RECURSO DESPROVIDO.

2 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (OZEMPIC), PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELITTUS TIPO 2, OBESIDADE MORBIDA E DISCOARTROPATIA DEGENERATIVA. DECISÃO AGRAVADA QUE, DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PLEITEADA. AUSÊNCIA, AO MENOS EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, DOS REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. RELATÓRIOS MÉDICOS COLACIONADOS AOS AUTOS QUE NÃO INDICAM, A RIGOR, A URGÊNCIA NA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

3 - TJPR AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - ALEGADA OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE (OBESIDADE GRAU II) - INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE AUTORA - DISCUSSÃO QUANTO AO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300, CAPUT - PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA - DECLARAÇÃO DE SAÚDE QUE CONTAVA COM CAMPO ESPECÍFICO PARA EVENTUAL INDICAÇÃO DE OBESIDADE - BENEFICIÁRIA QUE APENAS RECONHECEU SER PORTADORA DE DIABETES - APONTAMENTO, CONTUDO, DE PESO E ALTURA QUE RESULTAM EM IMC COMPATÍVEL COM OBESIDADE GRAU I - LAUDO ENDOCRINOLÓGICO QUE INDICA DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE HÁ 29 ANOS - AVALIAÇÃO MÉDICA QUE, ALÉM DISSO, FAZ REFERÊNCIA A ESTATURA CONSIDERAVELMENTE INFERIOR À PREENCHIDA PELA BENEFICIÁRIA - INDÍCIOS DE MÁ-FÉ - PERIGO DE DANO IGUALMENTE DEMONSTRADO - POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CUSTOSO E APARENTEMENTE INDEVIDO - RISCO DE IMPOSIÇÃO DE MULTA PELA ANS - SUSPENSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO ATÉ DELIBERAÇÃO JUDICIAL OU ADMINISTRATIVA DEFINITIVA - DECISÃO

REFORMADA.Recurso conhecido e provido.... (Continua)

4 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«1. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. ... (Continua)

5 - TJMG Obesidade mórbida. Cirurgia plástica corretiva. Agravo de instrumento. Antecipação de tutela. Obrigação de fazer. Obesidade mórbida. Cirurgia plástica corretiva. Continuidade do tratamento. Cobertura devida

«- Deve o plano de saúde fornecer os meios necessários para o efetivo e completo tratamento do segurado, arcando com seus custos para o pleno restabelecimento do paciente. É dever do plano de saúde arcar com as despesas de cirurgia plástica sempre que esta for reparadora e indispensável à continuidade do tratamento da obesidade mórbida e ao total restabelecimento da saúde do paciente.... (Continua)

6 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«... A controvérsia devolvida ao conhecimento desta Corte situa-se em torno da verificação da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde administrado pela empresa recorrida do valor da cirurgia bariátrica realizada pela recorrente para tratamento de obesidade mórbida. ... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -

Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica - Perda significativa de peso - Necessidade de realização de cirurgias reparadoras - Argumento de ausência de previsão no rol da ANS - Intervenção de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Reconhecimento da abusividade da cláusula contratual, na esteira do quanto reconhecido pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1069) - Danos morais não caracterizados - Dissabores pelos quais passou a autora não atingem estatura suficiente para merecerem compensação por danos morais - Recursos desprovidos.... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -

Autora que se submeteu a cirurgia bariátrica - Perda significativa de peso - Necessidade de se submeter a cirurgias reparadoras - Procedência - Intervenções de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida que devem ser cobertos- Procedimentos de caráter meramente estético que não devem ser incluídos na condenação, na esteira do quanto reconhecido pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1069) - Danos morais não caracterizados - Dissabores pelos quais passou a autora não atingem estatura suficiente para merecerem compensação por danos morais - Sentença reformada em parte - Recurso da autora desprovido - Recurso da ré provido... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -

Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica - Perda significativa de peso - Necessidade de realização de cirurgias reparadoras - Procedência - Informação da ausência de cobertura para os procedimentos pretendidos - Interesse processual caracterizado - Inexistência de pedido genérico - Preliminares afastadas - Argumento de ausência de previsão no rol da ANS - Intervenção de caráter reparador e de continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida - Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/1922 - Reconhecimento da abusividade da cláusula contratual, na esteira do quanto reconhecido pelo E. STJ em sede de recursos repetitivos (Tema 1069) - Danos morais não caracterizados - Dissabores pelos quais passou a autora não atingem estatura suficiente para merecerem compensação por danos morais - Recurso parcialmente provido.... (Continua)

10 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - PROCESSUAL CIVIL - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - PRELIMINAR REJEITADA - COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE C/C REPARAÇÃO CIVIL - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS - BARIÁTRICA - OBESIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - ABUSIVIDADE - PROCEDIMENTO COM CARÁTER REPARADOR E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO - PARTE INTEGRANTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA - TEMA 1.069 DO STJ - COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RECURSO DESPROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.

Rejeita-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam especificamente os fundamentos da sentença. ... (Continua)

11 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES - INADMISSIBILIDADE DO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO - REQUERIMENTO NAS RAZÕES RECURSAIS - VIA INADEQUADA - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - PRELIMINAR REJEITADA - MÉRITO - CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA - OBESIDADE MÓRBIDA - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - PROCEDIMENTOS COM CARÁTER REPARADOR E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO - PARTE INTEGRANTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA - TEMA 1.069 DO STJ - COBERTURA CONTRATUAL - RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA - SENTENÇA MANTIDA.

Preliminar de ofício: não se conhece do pedido de concessão de efeito suspensivo veiculado apenas nas razões recursais, por inadequação da via eleita. ... (Continua)

12 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. GASTROPLASTIA. OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTOS NÃO-ESTÉTICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1069. DANOS MORAIS VERIFICADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE EXSURGE DO COMPORTAMENTO REPROVADO PELAS NORMAS DA CARTA MAGNA E LEGISLAÇÃO CIVIL E CONSUMERISTA APLICÁVEIS À ESPÉCIE. DIREITO À INCOLUMIDADE PESSOAL. SENTENÇA REFORMADA RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE PROVIDO.

Os procedimentos consequentes, como expressam as orientações médicas expressas, são decorrentes do ato cirúrgico primitivo e necessários ao sadio restabelecimento do quadro de saúde da autora. ... (Continua)

13 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC QUE NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI 9.656/98 - PRECEDENTE DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - AUTORA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE MÓRBIDA - RECOMENDADA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - CONSULTAS, EXAMES E PROCEDIMENTO AUTORIZADOS - NEGATIVA DE COBERTURA POUCOS DIAS ANTES DA CIRURGIA SOB ALEGAÇÃO DE PERDA DE EXIGIBILIDADE - DESCABIMENTO - AUTORA ACEITA COMO DEPENDENTE DO GENITOR PELO PLANO DE SAÚDE EM IDÊNTICAS CONDIÇÕES NUM AUTÊNTICO «VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM - DANOS MORAIS MANIFESTOS - FIXAÇÃO DO «QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 15.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA DO TRÂNSITO EM JULGADO DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVADOS OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NAS CIRCUNSTÂNCIAS - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

14 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE A AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ. A SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, JULGOU O RESP 1.870.834/SP, PELO SISTEMA DOS RECURSOS REPETITIVOS OS RECURSOS ESPECIAIS 1.870.834/SP, REFERENTES AO TEMA 1.069/STJ, FIRMANDO A SEGUINTE TESE: «(I) É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA; E (II) HAVENDO DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA INDICADA AO PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE SE UTILIZAR DO PROCEDIMENTO DA JUNTA MÉDICA, FORMADA PARA DIRIMIR A DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL, DESDE QUE ARQUE COM OS HONORÁRIOS DOS RESPECTIVOS PROFISSIONAIS E SEM PREJUÍZO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO PELO BENEFICIÁRIO, EM CASO DE PARECER DESFAVORÁVEL À INDICAÇÃO CLÍNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, AO QUAL NÃO SE VINCULA O JULGADOR.. NA ESPÉCIE, A PARTE AUTORA FOI SUBMETIDA À GASTROPLASTIA POR OBESIDADE (CIRURGIA BARIÁTRICA) E NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. VERIFICA-SE, POIS, QUE RESTOU DEMONSTRADO PELOS LAUDOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO É ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DA PACIENTE, DIREITOS QUE SE FUNDAMENTAM NA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AS CIRURGIAS REPARADORAS REVELAM-SE COMO ETAPA INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, NÃO SE TRATANDO DE SIMPLES PROCEDIMENTO ESTÉTICO OU REJUVENESCEDOR. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO ÂMBITO DESTA CORTE DE JUSTIÇA NA SÚMULA 258. ADEMAIS, A MATÉRIA RESTOU DEFINITIVAMENTE DECIDIDA APÓS O JULGAMENTO DO TEMA 1.069/STJ, QUE CONCLUIU SER A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL, DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DA COMPENSAÇÃO QUE DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. QUANTIA ARBITRADA EM R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) QUE SE MOSTRA EQUILIBRADO E RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL ACERCA DOS TEMAS. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

15 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR POSTERIOR À BARIÁTRICA. GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE CRÔNICA POR ENDOSCOPIA. TUTELA PROVISÓRIA INDEFERIDA. DECISÃO REFORMADA.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência no sentido de custear e autorizar a realização de cirurgia bariátrica - gastroplastia para obesidade crônica por endoscopia com os materiais necessários. ... (Continua)

16 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravante, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte e do Tema Repetitivo 1069 do e. STJ. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde, conforme Lei 14.454/2022. Não configuração de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 302, CPC). Decisão reformada. Liminar confirmada. Agravo provido

17 - TJDF AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) PARA OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTO NEGADO PELA AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Consta dos autos que a agravante é beneficiária de plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; e operadora, a agravada HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Consta ainda guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para obesidade mórbida. O procedimento foi negado pela agravada (HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA). ... (Continua)

18 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravante, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte e do Tema Repetitivo 1069 do e. STJ. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde, conforme Lei 14.454/2022. Não configuração de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 302, CPC). Decisão reformada. Liminar confirmada. Agravo provido

19 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo. Cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Tratamento de obesidade mórbida. Relatório médico e psicológico detalhado com a descrição da moléstia que acomete a agravante, assim como o tratamento necessário, em caráter de urgência. Incidência da Súmula 97, desta C. Corte e do Tema Repetitivo 1069 do e. STJ. Rol da ANS que constitui referência básica aos planos de saúde, conforme Lei 14.454/2022. Não configuração de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 302, CPC). Decisão reformada. Liminar confirmada. Agravo provido

20 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Tema 1069 do STJ. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Laudo pericial que concluiu que o procedimento de dermolipectomia das coxas e abdômen é reparador, e a cirurgia de mamas, com implantes, foi considerada de fator estético. Sentença mantida.