cobertura obrigatoria planos
Jurisprudência Selecionada

1 - TJPE Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea. Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. ... (Continua)

2 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO EXPRESSA DE COBERTURA À ENFERMIDADE - RELATÓRIO MÉDICO CONFIRMA A NECESSIDADE DO EXAME - AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADA PELA ANS - DANO MORAL DEVIDO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

3 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO (BIÓPSIA PERCUTÂNEA E ABLAÇÃO COM MICRO-ONDAS). INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ERESP 1.886.929/SP. MULTA COMINATÓRIA. APLICABILIDADE. AUSÊNCIA DE EXCESSO. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. DESCABIMENTO. CORREÇÃO PELA TAXA SELIC. CABIMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO AFASTADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

A apelante não questiona a necessidade do procedimento médico prescrito e tampouco sua adequação e eficácia, limitando-se a apontar a ausência de cobertura contratual ou de expressa previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS, havido como taxativo. ... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portador de transtorno do espectro autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Inadmissibilidade - A ANS pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, diante da relevância do tratamento do portador de TEA, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo a limitação para as demais terapias - Consoante amplamente divulgado pela mídia, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Limitações de sessões - Abusividade por comprometerem a utilidade e eficácia do tratamento - Recurso desprovido.

5 - STJ Recurso especial. Direito da saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Infertilidade. Planejamento familiar. Inseminação artificial. Exclusão de cobertura. Abusividade. Não configurada. Agência nacional de saúde suplementar. Resoluções normativas. Fundamento na Lei 9.656/98. Lei dos planos de saúde. Lps.

1 - Ação ajuizada em 29/11/16. Recurso especial interposto em 31/07/18 e concluso ao gabinete em 21/02/19. ... (Continua)

6 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ, É LÍCITA A EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, SALVO NAS EXCEÇÕES PREVISTAS EM LEI, COMO TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS E HOME CARE. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTINDO O DEVER DE COBERTURA, NÃO HÁ FALAR EM QUALQUER ATO ILÍCITO POR PARTE DA RÉ, DE MODO QUE NÃO CONFIGURADOS OS DANOS MORAIS ALEGADOS. APELO NÃO PROVIDO. 

7 - TJDF Civil, Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Segurado acometido de fibrossarcoma juvenil. Tratamento indicado pelo médico assistente. Medicamento Larotrectinibe. Uso doméstico. Plano. Cobertura limitada. Exclusão. Fármaco não compreendido naqueles de fornecimento obrigatório. Exclusão da cobertura. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Cobertura mínima obrigatória. Rol estabelecido pelo órgão setorial (Resolução normativa 465/ANS/2021). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Legalidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editada pela ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Exceções ausentes. recusa legítima. ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. dano moral inexistente. Apelo conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos rejeitados.

I. Caso em exame ... (Continua)

8 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADO ACOMETIDO DE HIPOPITUITARISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO SOMATROPINA. USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. ACESSÓRIO E FÁRMACO NÃO COMPREENDIDOS NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante, e/ou dependente, como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos CDC, art. 2º e CDC art. 3º, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do CDC, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). ... (Continua)

9 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS. PRETENSÃO DE COMPELIR A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. AUTORA IDOSA PORTADORA DE ALZHEIMER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. DE ACORDO COM A ANS, EM REGRA, OS PRODUTOS A BASE DE CANNABIS NÃO POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PLANOS DE SAÚDE, CONFORME O INCISO VI Da Lei 9.656/98, art. 10. EXCEÇÃO PREVISTA NO art. 12, II, ALÍNEA «D DA LEI QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CASO CONCRETO QUE NÃO SE ENQUADRA NA EXCEÇÃO LEGAL, CONFORME ENTENDIMENTO DA ANS, VISTO QUE NÃO SE TRATA DE INTERNAÇÃO E, PORTANTO, O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NÃO É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

Recurso conhecido e não provido.... (Continua)

10 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS. PRETENSÃO AUTORAL DE OBTER O FORNECIMENTO DE PRODUTO A BASE DE CANABIDIOL PARA SI E SEUS FILHOS, PORTADORES DO TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS E PSIQUIÁTRICOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SEGUNDO A ANS, EM REGRA, O USO DOMICILIAR DE «PRODUTOS DE CANNABIS NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PLANOS DE SAÚDE, ANTE O DISPOSTO na Lei 9.656/98, art. 10, VI. EXCEÇÃO CLARA, CONTUDO, ESTABELECIDA NO PARECER TÉCNICO 40 GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, NO SENTIDO DE QUE, «EM ATENÇÃO AO LEI 9.656/1998, art. 12, II, LETRA «D, OS PRODUTOS DE CANNABIS REGULARIZADOS, PRESCRITOS PARA PACIENTES INTERNADOS, EM CONFORMIDADE COM AS INDICAÇÕES PREVISTAS EM SEU FOLHETO INFORMATIVO (BULA), SERÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PLANOS DE SAÚDE. CASO CONCRETO QUE NÃO SE ENQUADRA NA EXCEÇÃO LEGAL, CONFORME ENTENDIMENTO DA ANS, VISTO QUE NÃO SE TRATA DE INTERNAÇÃO E, PORTANTO, O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NÃO É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO.

Recurso conhecido e provido.... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C.C. INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA, INSULINA E DEMAIS INSUMOS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM «DIABETES MELITTUS TIPO 1. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO PROCEDIMENTO PARA RESTABELECIMENTO DA SUA SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO INDICADO. INCIDÊNCIA DA LEI 14.454/22. REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA. INADMISSIBILIDADE. VALOR FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL E QUE CONSAGRA INSTRUMENTO DE COERÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO nãO PROVIDO.

12 - TJDF ADMINISTRATIVO E CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, arts. 1º E 2º). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE NEOPLASIA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. CÂNCER DE MAMA, ESTÁGIO GRAVE. PROTOCOLO TERAPÊUTICO. ALTERAÇÃO. MEDICAMENTO INDICADO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). OPERADORA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. AFIRMAÇÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. MEDICAMENTO LICENCIADO E PADRONIZADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ANEXO II. FÁRMACO. PRINCÍPIO ATIVO. AGREGAÇÃO NA MODALIDADE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA CÂNCER DE MAMA. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ART. 12, INC. I, ALÍNEA «c, DA LEI 9.656/98) . BENEFICIÁRIA DO PLANO. CONDIÇÕES PESSOAIS. ESTÁGIO DA DOENÇA. GRAVIDADE. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, «C, e II, «G). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PROCEDENTE. PEDIDO ACOLHIDO. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.

1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes - Lei Distrital 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei 9.656/98, art. 1º, §2º-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano.... (Continua)

13 - STJ Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.

«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. ... (Continua)

14 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ECSTASIA PÓS- LASIK. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MATERIAL E MORAL INEXISTENTE. CONTRARRAZÕES. PREJUDICIAL. PRESCRIÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRAZO DECENAL. NÃO APERFEIÇOAMENTO DO INTERSTÍCIO. PREJUDICIAL AFASTADA. APELAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. PEDIDOS REJEITADOS.  

1. Volvida a pretensão ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares cuja cobertura fora refutada pela operadora do plano de saúde com a qual a consumidora mantém relacionamento, derivando, portanto, de natureza de relação contratual, o prazo prescricional aplicável à espécie é o decenal (CC, art. 205).... (Continua)

15 - TJDF DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO ACOMETIDO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO KESIMPTA (OFATUMUMABE). PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. DUT. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. INOCORRÊNCIA. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. FORNECIMENTO. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO REFORMADA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO. SUBSISTÊNCIA DE COISA JULGADA MATERIAL. MATÉRIAS AINDA NÃO EXAMINADAS PELO JUIZ DA CAUSA. FORMULAÇÃO EM AMBIENTE RECURSAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. EXAME. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO.

1. O efeito devolutivo próprio dos recursos está municiado com poder para devolver ao exame da instância superior tão-somente e exclusivamente as matérias efetivamente resolvidas pela instância inferior, obstando que, ainda pendente de pronunciamento, a questão não pode ser devolvida a reexame, porque inexistente provimento recorrível e porque não pode o órgão revisor se manifestar acerca de matéria ainda não resolvida na instância originária, sob pena de suprimir grau de jurisdição e vulnerar o devido processo legal.... (Continua)

16 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADA ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO INEBILIZUMABE (UPLIZNA). USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRECLUSÃO LÓGICA E CONSUMATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO.

1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC/2015, art. 1.012, §§ 3º e 4º), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. ... (Continua)

17 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COMO CONSEQUÊNCIA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE. OBESIDADE MÓRBIDA CONSUBSTANCIA DOENÇA CRÔNICA, RELACIONADA NA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID) DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). LOGO, O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS PLANOS DE SAÚDE, CONFORME LEI 9.656/98, art. 10, CAPUT. OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM ARCAR NÃO APENAS COM OS TRATAMENTOS DESTINADOS À CURA DA DOENÇA, MAS TAMBÉM COM OS TRATAMENTOS PARA AS CONSEQUÊNCIAS DA ENFERMIDADE. É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. RECENTÍSSIMO PRECEDENTE VINCULANTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - RECURSO REPETITIVO - TEMA 1069. QUANTO AO DANO MORAL, É CHAMADO DE DANO IN RE IPSA. NÃO HÁ COMO SE COMPARAR O CASO EM ANÁLISE COMO SIMPLES INADIMPLEMENTO CONTRATUAL COM EFEITOS PATRIMONIAIS. RECURSO DESPROVIDO.

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO «ONCOTYPE DX". ALEGAÇÃO DE RECUSA DE COBERTURA PELA RÉ. PRETENSÃO DE COBERTURA DO EXAME E PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 469, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUTORA NECESSITANDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME COMO PRESCRITO PELO EQUIPE MÉDICA QUE SUPERVISIONA SEU TRATAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE SER PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. O art. 10, §4º LEI 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PRESCREVE QUE A AMPLITUDE DAS COBERTURAS NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR SERÁ ESTABELECIDA EM NORMA EDITADA PELA ANS, SENDO APLICADA AO CASO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, QUE EXCLUI EXPRESSAMENTE DA COBERTURA DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS DO GENOMA HUMANO (EXOMA) E SEQUENCIAMENTO DO GENOMA (GENOMA) HUMANO. NÃO SE DESCONHECE O RECENTE ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR, SOB A SISTEMÁTICA DOS REPETITIVOS, NO SENTIDO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), GERALMENTE, É TAXATIVO. CONTUDO, A DECISÃO PARADIGMA TAMBÉM FIXOU PARÂMETROS PARA QUE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, OS PLANOS CUSTEIEM PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA LISTA, DENTRE OS QUAIS SE DESTACA QUE O TRATAMENTO NÃO TENHA NÃO TENHA SIDO EXPRESSAMENTE INDEFERIDO PELA ANS, O QUE JÁ AFASTA, DE PLANO, O EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE GENOMAS, VISTO QUE TAL EXAME FOI AFASTADO PELA ANS. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELO RÉU A ENSEJAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO E O PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO. RECURSO PROVIDO.

19 - TJSP Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de «Transtorno Social com início na infância e na adolescência (CID10 F94.0) e «Transtornos específicos da articulação da fala e da linguagem (CID10 F80.0). Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, nos termos prescritos no relatório médico. Contrato anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado. Irrelevância. Questão deve ser analisada sob a ótica do CDC. Inteligência do Tema 123 do C. STF e incidência da Súmula 608/STJ. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para «pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo (item 4, anexo). Sentença de procedência mantida. Honorários já arbitrados no patamar máximo. Recurso não provido.

20 - TJDF Civil, Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Segurado acometido de doença pulmonar intersticial fibrosante com fenótipo progressivo. Tratamento indicado pelo médico assistente. Medicamento Nintedanibe (Oev). Uso doméstico. Plano. Cobertura limitada. Exclusão. Fármaco não compreendido naqueles de fornecimento obrigatório. Exclusão da cobertura. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Cobertura mínima obrigatória. Rol estabelecido pelo órgão setorial (Resolução normativa 465/ANS/2021). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Legalidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editada pela ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Exceções ausentes. recusa legítima. lícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Contrarrazões. Tutela de urgência postulada em contrarrazões. Inviabilidade procedimental. Não conhecimento. Contrarrazões. Gratuidade de justiça. Postulação. Miserabilidade não demonstrada. Gratuidade negada. Apelação. Efeito suspensivo. Recurso naturalmente dotado do efeito. Postulação. Descabimento (CPC/2015, art. 1.012, CAPUT e §§ 1º e 3º). Apelo conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos rejeitados.

I. Caso em exame... (Continua)