Jurisprudência Selecionada

1 - TJDF ADMINISTRATIVO E CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, arts. 1º E 2º). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE NEOPLASIA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. CÂNCER DE MAMA, ESTÁGIO GRAVE. PROTOCOLO TERAPÊUTICO. ALTERAÇÃO. MEDICAMENTO INDICADO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). OPERADORA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. AFIRMAÇÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. MEDICAMENTO LICENCIADO E PADRONIZADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ANEXO II. FÁRMACO. PRINCÍPIO ATIVO. AGREGAÇÃO NA MODALIDADE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA CÂNCER DE MAMA. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ART. 12, INC. I, ALÍNEA «c, DA LEI 9.656/98) . BENEFICIÁRIA DO PLANO. CONDIÇÕES PESSOAIS. ESTÁGIO DA DOENÇA. GRAVIDADE. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, «C, e II, «G). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PROCEDENTE. PEDIDO ACOLHIDO. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.

1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes - Lei Distrital 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei 9.656/98, art. 1º, §2º-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano.... (Continua)