seguro saude
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ R interes.. Sul america companhia de seguro saude ementa administrativo. Processual civil. Agravo interno. Execução fiscal. Honorários advocatícios. Embargos à execução. Arbitramento único. Possibilidade. Reexame de matéria fática. Súmula 7/STJ.

1 - Nos termos do entendimento firmado no âmbito desta Corte de Justiça, « Nas hipóteses de procedência parcial ou integral dos embargos, é possível a fixação única dos honorários no julgamento dos embargos, desde que se estipule que o valor fixado atenda à execução e aos embargos e a soma dos percentuais obedeça aos limites fixados na legislação « ( AgInt no AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023). ... (Continua)

2 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

3 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM DANOS MATERIAS, MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou parcialmente procedente o pedido. ... (Continua)

4 - STJ R agravado. Sul america companhia de seguro saude advogados. Luiz felipe conde. Rj087690 wanderlan figueiredo de andrade e outro(s). Rj129447 rodrigo cruz montenegro. Rj103400 elias antonio leal dos santos. Rj196855 ementa administrativo e processual civil. Agravo interno em recurso especial. Ação ordinária. Infração administrativa. Multa imposta pela ans. Acórdão do tribunal de origem que concluiu pela ocorrência de continuidade delitiva. Impossibilidade de apreciação de ofensa, em sede de especial. Controvérsia resolvida, pelo tribunal de origem, à luz das provas dos autos. Impossibilidade de revisão, na via especial. Súmula 7/STJ. Precedentes do STJ. Agravo interno improvido.

I - Agravo interno aviado contra decisão que julgara recurso interposto contra decisum publicado na vigência do CPC/2015. ... (Continua)

5 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

6 - TJSP SEGURO SAÚDE -

Seguro Saúde Empresarial - Funcionário demitido sem justa causa - Vencimento da manutenção do plano em conformidade com a Lei 9.656/98, art. 30 - Manutenção do contrato - Beneficiário diagnosticado com doença mieloproliferativa crônica em tratamento - Excepcionalidade da prorrogação - Validade - Estado excepcional que autoriza a prorrogação do plano até a conclusão dos procedimentos relacionados ao tratamento - Tema 1082 do STJ - Ainda quando haja motivo, a rescisão ou a suspensão de plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade - Recurso desprovido... (Continua)

7 - TJSP SEGURO. AÇÃO DE COBRANÇA. CANCELAMENTO DE SEGURO SAÚDE. CLÁUSULA QUE PREVÊ AVISO PRÉVIO DE SESSENTA DIAS PARA CANCELAMENTO DE SEGURO SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE SUA ABUSIVIDADE, SOBRETUDO APÓS O JULGAMENTO DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA 0136265-83.2013.4.02.5101. INEXIGIBILIDADE DOS VALORES CORRETAMENTE DECLARADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO

8 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Exclusão de proteção. Falta de prévio exame.

«A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado.... (Continua)

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL. SEGURO SAÚDE.

Decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar o reajuste nas mensalidades do seguro saúde para o ano de 2024 aos percentuais autorizados pela ANS para os planos individuas e familiares. Irresignação da ré. Contrato que é, em princípio, falso coletivo. Devida equiparação aos seguros individuais e familiares, inclusive para aplicação dos índices de reajuste da ANS. Percentuais de reajuste aparentemente excessivos. Recurso desprovido... (Continua)

10 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Exclusão de proteção. Falta de prévio exame.

«A empresa que explora plano de seguro saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado. O fato de ter sido aprovada a cláusula abusiva pelo órgão estatal instituído para fiscalizar a atividade da seguradora não impede a apreciação judicial de sua invalidade.... (Continua)

11 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

12 - TJRJ CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS AJUIZADA EM FACE DA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE NA COMARCA DA CAPITAL E DISTRIBUÍDA PARA A 39ª VARA CÍVEL. PARTE AUTORA QUE TEM DOMICÍLIO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA REGIONAL DA BARRA DA TIJUCA. DECISÃO DO JUÍZO DA 39ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL DECLINANDO DA COMPETÊNCIA EM FAVOR DA REGIONAL DA BARRA DA TIJUCA, ONDE SE LOCALIZA O DOMICÍLIO DO AUTOR, SOB O FUNDAMENTO DE QUE

"As normas do CDC são normas de ordem pública, e o STJ já se posicionou no sentido de caracterizar como objetiva a competência em favor do consumidor. Sendo, portanto, absoluta, o entendimento no sentido de que a competência é absoluta apenas quando o consumidor estiver no polo passivo é uma anomalia, na medida em que a competência não pode ser absoluta ou relativa dependendo da posição ocupada pelo consumidor na relação processual. Pode-se, em tese, se admitir que o consumidor possa escolher o foro para demandar. O que não se pode aceitar é que escolha o juízo, pois a competência do juízo é fixada no código de organização judiciária é absoluta. Vale dizer que se o consumidor que reside em local abrangido por uma regional optar por litigar no foro central, não está escolhendo o foro e sim elegendo o juízo o que não é tecnicamente possível. Aceitar, pois, a opção do consumidor em ajuizar a demanda em juízo que não lhe agrada é confundir juízo com foro. Assim, verifica-se que este Juízo é absolutamente incompetente para apreciar o feito, porquanto o autor reside no Recreio dos Bandeirantes. Assim, declino a competência para Regional da Barra da Tijuca". CONFLITO NEGATIVO SUSCITADO PELO JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL REGIONAL DA BARRA DA TIJUCA, PARA ONDE O FEITO FOI DISTRIBUÍDO. PROVIMENTO. FACILITAÇÃO DA DEFESA DOS INTERESSES DO CONSUMIDOR EM JUÍZO QUE NÃO IMPLICA COMPETÊNCIA ABSOLUTA. QUATRO OPÇÕES PARA AJUIZAMENTO DA DEMANDA: (I) NO FORO DO DOMICÍLIO DO AUTOR, VALENDO-SE DA FACULDADE DO CDC, art. 101, I; (II) NO FORO DO DOMICÍLIO DO RÉU, REGRA GERAL DO CPC, art. 46; (III) ONDE SE ACHA A AGÊNCIA OU SUCURSAL, QUANTO ÀS OBRIGAÇÕES QUE ELA CONTRAIU (CPC, art. 53, III, B) OU (IV) ONDE A OBRIGAÇÃO DEVE SER SATISFEITA, PARA A AÇÃO EM QUE SE LHE EXIGIR O CUMPRIMENTO (CPC, art. 53, IV, D). A INTERPRETAÇÃO DAS NORMAS RELATIVAS À COMPETÊNCIA, QUANDO O ASSUNTO É RELAÇÃO DE CONSUMO, DEVE, SEMPRE, SER A MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, NÃO SENDO POSSÍVEL IMPOR O AJUIZAMENTO NO SEU DOMICÍLIO, POIS O QUE É FACULTATIVO NÃO PODE SER OBRIGATÓRIO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CÂMARA CÍVEL. CONFLITO PROCEDENTE. COMPETÊNCIA DO JUÍZO SUSCITADO (39ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL).... (Continua)

13 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Cláusula de exclusão. Doenças infectocontagiosas. Hepatite «c. Cláusula abusiva reconhecida. CDC, art. 51.

«É abusiva a cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infectocontagiosas, dentre elas a hepatite «C.... (Continua)

14 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

15 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

16 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro-saúde. Cláusula abusiva. Atraso no pagamento da prestação mensal. CDC, art. 51, IV.

«A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva.... (Continua)

17 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

18 - TJSP Apelação. Seguro saúde. Embargos de terceiro.

19 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. ACÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO.

Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Evidente redução da cobertura do seguro saúde para a realização de exames diagnósticos, independentemente da utilização do termo «redimensionamento pela ré, a atrair a incidência da Lei 9.656/1998, art. 17. Requisitos para o descredenciamento de unidades médico-hospitalares integrantes da rede credenciada não respeitados. Inocorrência de comunicação do descredenciamento com ao menos 30 dias de antecedência. Ausência de demonstração inequívoca da substituição por prestadores aptos a dispensar o mesmo atendimento, para tanto insuficiente a alegação de que aqueles do Grupo DASA possuem capilaridade e são conhecidos do público em geral. Tratando-se, pois, de hipótese de nulo descredenciamento, é o caso de reintegrar-se os hospitais Hcor, Oswaldo Cruz, Santa Catarina, e laboratórios A+ e Hcor ao seguro saúde da autora, com a manutenção do atendimento perante estes e custeio integral. Devida também a indenização dos valores despendidos pela autora com exames realizados em tais estabelecimentos enquanto permaneciam descredenciados, porque com estes deveria ter arcado a ré. Recurso provido.... (Continua)

20 - TJSP Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Pedido de restabelecimento de seguro saúde rescindido imotivadamente. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Seguro coletivo empresarial que conta com apenas 4 beneficiários de um mesmo grupo familiar. Falsa coletivização. Incidência do regramento dos contratos individuais e familiares. Rescisão imotivada que esbarra no art. 51, IV, §1º do CDC e no art. 13, par. único, II, da Lei 9.656/98. Beneficiários do seguro em tratamento médico. Pretensão de rescisão que também viola o entendimento consagrado no Tema Repetitivo 1082 do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido

21 - TJSC Seguro. Saúde. Despesas médico-hospitalares. Seguro de pessoa e não de dano. Distinção. Possibilidade de seguros concomitantes com diversas seguradoras. Pagamentos cumulativos. Liquidação das despesas por artigos. (Cita doutrina. Há voto vencido).

22 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DO DÉBITO.

Autora portadora de artrose avançada do joelho esquerdo. Indicação para tratamento cirúrgico de artroplastia com implante. Cirurgia autorizada pela operadora do seguro saúde. Posterior cobrança, pelo nosocômio, de alguns materiais utilizados no procedimento cirúrgico. Negativa de custeio pela operadora. ... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE COLETIVO. PROCEDÊNCIA.

Caso em Exame ... (Continua)

24 - TJSP SEGURO SAÚDE -

Fratura Exposta na perna direita - Opção de acompanhamento por médica infectologista não referenciada pela operadora durante o período de internação - Reembolso devido nos limites contratuais - Cláusula de reembolso que não é ininteligível e a beneficiária poderia consultar o valor do reembolso - Recurso provido... (Continua)

25 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO. RESCISÃO CONTRATUAL.

Pedido de rescisão do contrato formulado pela estipulante do contrato de seguro saúde. Cobrança de débitos após o pedido de cancelamento. Aviso prévio de 60 dias previsto no contrato. Abusividade. Aplicação do CDC. Beneficiários do plano que são consumidores finais. Parágrafo único do art. 17 da RN ANS 195/99 revogado pela RN ANS 455/2020, em cumprimento ao acórdão do TRF-2 na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.51.01. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários advocatícios mantidos, eis que já fixados no percentual máximo previsto em lei. Recurso não provido... (Continua)

26 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO. RESCISÃO CONTRATUAL.

Pedido de rescisão do contrato formulado pela estipulante do contrato de seguro saúde. Cobrança de débitos após o pedido de cancelamento. Aplicação do CDC. Beneficiários do plano que são consumidores finais. Previsão contratual que impõe prazo de 60 (sessenta) dias de antecedência em caso de cancelamento imotivado do plano. Abusividade. Onerosidade excessiva para os consumidores. Parágrafo único do art. 17 da RN ANS 195/99 anulado pela RN ANS 455/2020, em cumprimento ao acórdão do TRF-2 na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.51.01. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso não provido... (Continua)

27 - TJSP Seguro. Saúde. Apólice em grupo. Aposentado. Manutenção em plano coletivo. Aplicação do Lei 9656/1998, art. 31. Afastamento de novo seguro saúde por ser matéria de mérito que deve ser apreciada no momento da prolação da sentença, em sede de cognição exauriente. Tutela antecipada concedida. Decisão mantida. Recurso improvido.

28 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO-SAÚDE. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL.

Sentença de extinção do feito sem a resolução do seu mérito. Irresignação da autora. Acolhimento. Pretensão de execução de prêmios de seguro-saúde alegadamente inadimplidos pela segurada. Possibilidade de a demanda seguir sob o rito da execução. Exordial instruída com proposta de adesão, condições gerais e faturamento relativos aos meses que se pretende a cobrança. Título executivo extrajudicial que goza de exigibilidade, certeza e liquidez por força do Decreto-lei 73/1966, art. 27. Precedente desta C. Câmara. Possibilidade de dilação probatória em consonância com o CPC, art. 917. Sentença reformada para determinar a remessa dos autos à primeira instância. ... (Continua)

29 - TJSP SEGURO-SAÚDE.

Reembolso de despesas cirúrgicas. Alegações de não-cumprimento de requisitos administrativos e cancelamento da apólice. Rejeição. Documentos bastantes. Procedimento realizado durante vigência da apólice. Limite de reembolso. Inaplicabilidade. Violação do CDC. Taxa SELIC. Inovação recursal. Não conhecimento. Procedência bem reconhecida. Recurso não provido na parte conhecida.... (Continua)

30 - TJSP SEGURO SAÚDE -

Negativa de cobertura para órtese craniana - Quadro de braquicefalia e plagiocefalia posicionais severas - Abusividade reconhecida - Tratamento indispensável e insubstituível - Rol de procedimentos da ANS que serve apenas como orientador e prevê a cobertura mínima obrigatória - Aplicação da Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo - Honorária majorada - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

31 - TJSP Cominatória. Obrigação de Fazer. Seguro Saúde. Contrato coletivo. Autor, exfuncionário de empresa. Ação para se manter no seguro saúde coletivo da empresa onde trabalhava, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava. Desacolhimento. Implantação de novo seguro saúde, estipulando o pagamento de prêmio por parte da ex-empregadora, a ser assumido pelo exempregado, quando do desligamento da empresa, com a divisão de valor por faixa etária, conforme o número de dependentes. Validade. Contratação de novo seguro saúde, majorando os valores, a partir de março de 2011, para os funcionários da ativa e para os aposentados, valor este que também deverá ser repassado aos ex-empregados, na hipótese de manutenção do contrato. Descabimento do pedido de reconhecimento do direito adquirido ou ato jurídico perfeito, justamente por conta de que o apelante ainda se encontrava empregado quando ocorreu a nova pactuação. Ação improcedente. Recurso desprovido.

32 - TJSP Seguro. Saúde. Apólice em grupo. Aposentados de empresa cujo controle acionário foi assumido pela ré. Migração para o novo seguro saúde estipulado pela ré, conforme termo de opção deliberadamente assinado pelos autores, atendendo- se pedido subsidiário deduzido na petição inicial. Cabimento. Observância do disposto no Lei 9656/1998, art. 31. Recursos parcialmente providos.

33 - TJSP SEGURO SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS -

Alteração unilateral da regra de cálculo dos valores de reembolso - Inadmissibilidade - Modificação contratual que traz prejuízo à beneficiária - Abusividade - Sentença mantida - Recurso não provido... (Continua)

34 - TJSP Contrato de seguro saúde. Ação destinada a obrigar empresa de seguro saúde a cobrir despesas com «stent e endoprótese utilizados em procedimento médico. Competência recursal atribuída pela Resolução 623/2013 às Câmaras que formam a Primeira Subseção de Direito Privado. Precedentes desta Câmara. Recurso não conhecido, com ordem de remessa

35 - TJSP DIREITO CIVIL. SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXCLUSÃO DA BENEFÍCIÁRIA DEPENDENTE DA APÓLICE DESCABIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.

Ação visando a manutenção da segurada dependente em apólice de seguro saúde individual, após resilição considerada ilícita. Sentença de procedência. 2. A questão em discussão consiste em determinar a licitude da exclusão da segurada dependente do seguro saúde. 3. A manutenção da relação contratual por longo período, sem objeção da ré, gerou expectativa legítima de continuidade, atraindo a aplicação dos institutos da supressio. 4. A exclusão da dependente vulnera a boa-fé objetiva, sendo inadmissível o comportamento contraditório da ré. 5. Precedentes. 6. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE.

Cancelamento de seguro saúde. Pedido de manutenção do seguro. Sentença de procedência. Insurgência da administradora. Alegação de ilegitimidade passiva e de ausência de responsabilidade quanto à rescisão contratual. A administradora de benefícios, ainda que alegue atuar apenas como intermediária e não interferir diretamente na inclusão ou exclusão de beneficiários em planos coletivos por adesão, integra a cadeia de fornecimento e, portanto, responde solidariamente perante o consumidor pelos fatos relacionados ao contrato, por força dos arts. 7º, 14 e 18 do CDC. Impossibilidade de se eximir das obrigações invocando limitações de sua atividade comercial. Dever de assegurar o cumprimento das disposições administrativas relacionadas ao cancelamento unilateral de contratos, sob pena de violação aos direitos dos consumidores. Recurso desprovido... (Continua)

37 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de revisão de contrato de seguro saúde. A parte autora alega aumentos abusivos e redução da rede de atendimento, solicitando a aplicação dos índices da ANS e devolução de valores pagos indevidamente. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de seguro saúde, considerando a alegação de abusividade e a caracterização do contrato como «falso coletivo". III. Razões de Decidir.3. O reajuste anual de planos coletivos, fundamentado na sinistralidade e na variação dos custos médico-hospitalares, é permitido, mas a seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes com cálculos atuariais claros. 4. A ausência de laudo atuarial e a apresentação de provas unilaterais pela seguradora comprometem a comprovação da legalidade dos índices aplicados. A inversão do ônus da prova é justificada pela relação consumerista e pela hipossuficiência da parte autora. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso parcialmente provido. Nulidade dos reajustes aplicados, substituindo-os pelos índices da ANS para contratos individuais e familiares. Devolução dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal.Tese de julgamento: 1. A seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes aplicados em contratos de seguro saúde. 2. Em contratos caracterizados como «falsos coletivos, aplicam-se os índices da ANS para planos individuais. Legislação Citada: CDC, art. 6º, VIII. Código Civil, art. 206, §3º, IV. RN ANS 565/22. Jurisprudência Citada: AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 23/10/2018. TJSP, Apelação Cível 1149647-43.2023.8.26.0100, Rel. Alexandre Marcondes, j. 05/11/2024. TJSP, Apelação Cível 1006429-33.2023.8.26.0010, Rel. Augusto Rezende, j. 19/11/2024... (Continua)

38 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE.

Sentença de procedência para determinar a manutenção do seguro saúde dos autores, nas mesmas condições, enquanto perdurar o tratamento da autora. Insurgência da seguradora. Autora em tratamento de quadro de saúde grave, com recorrentes internações. Aplicação do Tema 1.082 do C. STJ e do art. 13, p. único, III, da Lei 9.656/1998, obstando-se a resilição unilateral do contrato. Ausência de violação ao entendimento firmado no Tema Repetitivo 989 do C. STJ. Falta de provas de que a ré facultou aos autores a contratação de plano de saúde ou seguro sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, nos termos da Resolução CONSU 19/1999. Recurso desprovido... (Continua)

39 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Realização de exames e fornecimento de medicamentos contra

40 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO. RESCISÃO CONTRATUAL. AVISO PRÉVIO.

Pedido de rescisão do contrato formulado pela estipulante do contrato de seguro saúde. ... (Continua)

41 - TJSP SEGURO SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS -

Alteração unilateral da regra de cálculo dos valores de reembolso - Inadmissibilidade - Modificação contratual que traz prejuízo à beneficiária - Desvantagem exagerada do consumidor - Abusividade - Sentença mantida - Recurso não provido... (Continua)

42 - TJSP SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL -

Cancelamento do seguro solicitado pela própria empregadora do autor - Dano moral - Não ocorrência - Inexistência de deliberada e injusta intenção da Seguradora de descumprir a obrigação contratual, não tendo havido resistência ao cumprimento da liminar, nem interrupção do tratamento de saúde do autor - Recurso desprovido... (Continua)

43 - TJSP APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO.

Aplicação do CDC. Beneficiários do seguro que são destinatários finais do atendimento. Seguro saúde que abrangia apenas três vidas. Precedente do C. STJ. Inadimplência da contratante. Rescisão do contrato antes de doze meses da contratação. Previsão contratual para pagamento de prêmio complementar equivalente à média das faturas emitidas durante o período em que o contrato esteve ativo. Abusividade da cláusula de fidelidade de doze meses, com cobrança de multa já reconhecida. Parágrafo único do art. 17 da RN ANS 195/99 revogado pela RN ANS 455/2020, em cumprimento ao acórdão do TRF-2 na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.51.01. Sentença reformada. Honorários advocatícios de 15% sobre o valor atualizado da causa, já considerados os recursais. Recurso parcialmente provido... (Continua)

44 - TJSP APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO.

Aplicação do CDC. Beneficiários do seguro que são destinatários finais do atendimento. Seguro saúde que abrangia apenas duas vidas. Precedente do C. STJ. Inadimplência da contratante. Rescisão do contrato antes de doze meses da contratação. Previsão contratual para pagamento de prêmio complementar equivalente a média das faturas emitidas durante o período em que o contrato esteve ativo. Abusividade da cláusula de fidelidade de doze meses, com cobrança de multa já reconhecida. Parágrafo único do art. 17 da RN ANS 195/99 revogado pela RN ANS 455/2020, em cumprimento ao acórdão do TRF-2 na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.51.01. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação... (Continua)

45 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO.

Aplicação do CDC. Beneficiários do seguro que são destinatários finais do atendimento. Seguro saúde que abrangia apenas três vidas. Precedente do C. STJ. Inadimplência da contratante. Rescisão do contrato antes de doze meses da contratação. Previsão contratual para pagamento de prêmio complementar equivalente à média das faturas emitidas durante o período em que o contrato esteve ativo. Abusividade da cláusula de fidelidade de doze meses, com cobrança de multa reconhecida. Parágrafo único do art. 17 da RN ANS 195/99 revogado pela RN ANS 455/2020, em cumprimento ao acórdão do TRF-2 na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.51.01. Sentença MANTIDA. Recurso IMprovido... (Continua)

46 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO. RESCISÃO CONTRATUAL.  AVISO PRÉVIO.

Pedido de rescisão do contrato formulado pela estipulante do contrato de seguro saúde. Cobrança de débitos após o pedido de cancelamento. Aviso prévio de 60 dias previsto no contrato. Abusividade. Aplicação do CDC. Beneficiários do plano que são consumidores finais. Parágrafo único do art. 17 da RN ANS 195/99 revogado pela RN ANS 455/2020, em cumprimento ao acórdão do TRF-2 na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.51.01. Honorários mantidos arbitrados no valor máximo. Precedentes desta Corte. Sentença de procedência mantida pelos fundamentos nela expostos. ... (Continua)

47 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Atraso no pagamento da prestação mensal. Suspensão do contrato. Cláusula abusiva. CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º.

«A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva.... (Continua)

48 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Contrato de adesão. Invalidade de cláusula restritiva de cobertura de tratamento de AIDS. Lei 9.656/98, art. 10. CDC, art. 51, IV.

«É inválida a cláusula que exclui da cobertura do seguro-saúde o tratamento de AIDS, tendo em vista tratar-se de contrato de adesão, em que inserido dispositivo exageradamente desfavorável ao segurado, parte mais fraca da relação jurídica, e que esta cláusula fere a natureza mesma do seguro-saúde.... (Continua)

49 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Obrigação de fazer. Contrato de seguro saúde. Oxigenioterapia hiperbárica. Ausência de cobertura. Dano não caracterizado, porém o tratamento foi determinado. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. Lei 9.656/98.

«Ação de obrigação de fazer para a prestadora de serviço autorizar o tratamento de oxigenioterapia hiperbárica na Autora em função do contrato celebrado pelas partes. A relação jurídica entre as partes se caracteriza como de consumo, tendo em vista que a Ré presta serviço de seguro saúde e a Autora se qualifica como destinatária final. A Lei 9.656/1998 regula as relações jurídicas decorrentes do serviço de saúde, sempre atenta aos princípios próprios das obrigações consumeristas. ... (Continua)

50 - TJSP Ação de obrigação de não fazer - Seguro Saúde Coletivo Empresarial (PME) - Decisão agravada que concedeu a tutela provisória de urgência para determinar à ré mantenha o contrato de seguro saúde da autora, garantindo a continuidade do vínculo entre as partes e o atendimento à autora, com aplicação de multa diária pelo descumprimento - Insurgência da ré - Rescisão unilateral e imotivada do contrato - Presença dos requisitos autorizadores do CPC, art. 300 para que o contrato coletivo de seguro saúde seja mantido durante a tramitação do feito - Devida a incidência de astreintes - Valor fixado que se mostra adequado à espécie - Decisão mantida - Recurso não provido