substituicao unilateral da rede credenciada
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Ação civil coletiva. Plano de saúde. Consumidor. Presença das condições da ação. Nulidade de clausula contratual que permite a substituição unilateral da rede credenciada. Princípio do equilíbrio contratual. Princípios do equilíbrio contratual, boa-fé e função social do contrato. CCB/2002, art. 421 e CCB/2002, art. 422. Lei 9.656/98, art. 17, § 1º. CDC, art. 51, IV. Lei 7.347/81, art. 1º, II.

«Cláusula contratual que permite a substituição unilateral da rede credenciada, incondicionalmente. Abusividade. Art. 51, inciso IV, do Estatuto Consumerista. Vantagem desproporcional ao consumidor. Violação da legitima expectativa do consumidor quanto à rede médico-hospitalar contratada, ao ser unilateralmente substituída por outra de qualidade inferior. Provas produzidas nos autos que demonstram a limitação da rede credenciada e precariedade do atendimento. Determinação de que a substituição da rede credenciada ocorra por correspondente em qualidade. Lei 9.656/1998, art. 17, § 1º. Princípios do equilíbrio contratual, boa-fé e função social do contrato.... (Continua)

2 - TJRJ Ação civil coletiva. Plano de saúde. Consumidor. Ministério Público. Interesse de agir. Presença das condições da ação. Nulidade de clausula contratual que permite a substituição unilateral da rede credenciada. Lei 7.347/85, art. 1º, II. Lei 9.656/98, art. 17, § 1º.

«Interesse de agir configurado. Necessidade de intervenção judicial para obtenção do bem da vida e adequação da via eleita. A alegação de que apenas um número reduzido de consumidores teria se insurgido contra a modificação da rede credenciada não vem em socorro da ré, pois a conduta imputada à mesma repercutirá na esfera de interesse de todos os contratantes.... (Continua)

3 - TJRJ Ação civil coletiva. Plano de saúde. Consumidor. Ministério Público. Legitimidade ativa. Nulidade de clausula contratual que permite a substituição unilateral da rede credenciada. Lei 7.347/81, art. 1º, II e Lei 7.347/81, art. 5º. Lei 9.656/98, art. 17, § 1º. CDC, art. 81, parágrafo único, III e CDC, art. 82, III.

«Legitimidade ativa do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública - NUDECON - para defender os interesses individuais homogêneos (artigos 81, parágrafo único, III, e 82, III, do CDC). Art. 5º, inciso II, da Lei de Ação Civil Pública. Desnecessidade de comprovação, em juízo, da hipossuficiência dos consumidores do serviço prestado pela ré.... (Continua)

4 - TJSP RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. Sentença de parcial procedência. Insurgência da parte ré contra sentença que a condenou a manter a rede credenciada do plano de saúde da parte autora, até comunicação formal e pormenorizada à autora, além da demonstração de que as entidades substituídas atendem com igual ou superior qualidade a consumidora. 2. Ementa: RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. Sentença de parcial procedência. Insurgência da parte ré contra sentença que a condenou a manter a rede credenciada do plano de saúde da parte autora, até comunicação formal e pormenorizada à autora, além da demonstração de que as entidades substituídas atendem com igual ou superior qualidade a consumidora. 2. Alega a Autora, em síntese, ser beneficiaria há 27 anos do plano de saúde individual Global I, contratado junto à Porto Seguro e cedido à Amil, realizando acompanhamento médico periódico em razão das patologias de que é portadora e que, em novembro/2021, foi a uma consulta cardiológica, sendo solicitada a realização de exames. Como de costume, foram providenciados os agendamentos junto ao Laboratório Delboni Auriemo (que faz parte do Grupo NASA), sendo que, no dia 23/11/2021, foi recebida a confirmação da marcação dos exames inclusive com o fornecimento do token pela própria Amil. Como havia pedido de exames de sangue, para o qual não se faz agendamento prévio, a Autora compareceu ao Laboratório Delboni, por volta das 7:30h, em jejum, no dia 24/11/2021, no entanto, foi impedida de realizar os exames, sob a informação de que a Amil havia descredenciado o laboratório para realização de exames de «sangue". Ademais, aduz que mesmo para o exame autorizado para o dia seguinte, foi negado o atendimento. Aduz que houve descredenciamento de diversos laboratórios de primeira linha, assim como de médicos e hospitais, de forma unilateral, como forma de esvaziar a carteira. 3. Alega a Ré que o critério de credenciamento adotado deve ser respeitado, não podendo, de forma arbitrária, ser compelida a aplicar a contratação doutra parte que não mais possui direito a permanência como prestador de serviços Amil. Aduz que seguiu os protocolos necessários ao descredenciamento, e a referida clinica foi descredenciada com a devida notificação da parte Autora. Nesta forma, agiu no exercício regular do seu direito. 4. Do conjunto probatório dos autos tem-se que a Ré não se desincumbiu do ônus probatório. Não há nos autos comprovação da devida notificação pormenorizada à Autora da alteração da rede credenciada, e sua substituição por prestador de categoria equivalente. Descumprimento da determinação contida no Lei 9.656/1998, art. 17, parágrafo 1º, assim como do direito de informação, previsto no CDC. Desta feita, imperiosa a manutenção da sentença, a qual determinou a manutenção da rede credenciada imediatamente anterior à mudança, sendo permitidas as alterações futuras desde que respeitados os termos legais, ou seja, haja comunicação formal e pormenorizada à autora acerca de eventuais alterações na rede credenciada, além da demonstração de que as entidades substituídas atendem com igual ou superior qualidade a consumidora, de forma que a simples redução da rede credenciada não atende a tais requisitos. 5. Reembolso indevido, eis que não comprovados os gastos efetivados pela autora, não sendo possível a condenação ao ressarcimento de dano futuro e hipotético. 6. Sentença de Primeiro Grau que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido.

5 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL SMH QUE ENCERROU ACORDO COMERCIAL PARA ATENDIMENTO DE PEDIATRIA E GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA EM PRONTO-SOCORRO, QUE TINHA COM A AGRAVANTE QUE, POR SUA VEZ, NÃO COMPROVOU EXISTIR EM SUA REDE CREDENCIADA, NO MUNICÍPIO DE PETRÓPOLIS, OUTRO HOSPITAL CAPAZ DE OFERECER O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NESTAS ESPECIALIDADES. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA DA MEDIDA CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. COM EFEITO, A LEI 9.656/98 PREVÊ EXPRESSAMENTE QUE A INCLUSÃO DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA OU REFERENCIADA IMPLICA NA ASSUNÇÃO DE COMPROMISSO COM OS CONSUMIDORES DE SUA MANUTENÇÃO DURANTE A VIGÊNCIA DOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, PERMITINDO-SE TÃO SOMENTE A SUBSTITUIÇÃO POR OUTRO EQUIVALENTE, E MEDIANTE COMUNICAÇÃO AOS CONSUMIDORES E À ANS COM ANTECEDÊNCIA, O QUE NÃO OCORREU. RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. CONTUDO, CABERIA A RÉ ASSEGURAR A CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS A SEGURADO EM TRATAMENTO ATÉ A RESPECTIVA ALTA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. IMPOSIÇÃO DA OFERTA DE APÓLICE FAMILIAR OU INDIVIDUAL, O QUE NÃO OCORREU. MULTA ÚNICA ARBITRADA NA QUANTIA DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). PRAZO DO CUMPRIMENTO DA DECISÃO (DEZ DIAS) E VALOR DA MULTA QUE NÃO SE EVIDENCIAM EXCESSIVOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 59 DESTA E. CORTE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

6 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO RESSARCITÓRIA E COMINATÓRIA. TRATAMENTO DE LEUCEMIA. DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL E IRREGULAR DE HOSPITAL. AUSENTE SUBSTITUIÇÃO. AUSENTE PRÉVIO AVISO. PACIENTE QUE ARCOU COM O VALOR DE CONSULTA. REEMBOLSO. REQUERIDA CONDENADA A COBRIR DESPESAS COM O TRATAMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou ao ressarcimento de consulta paga pelo autor-beneficiário do plano, bem como à obrigação de prover todo o necessário ao tratamento da patologia que acomete o autor. Ação que fora proposta pelo autor em razão do descredenciamento unilateral e irregular do hospital em que se tratava, sem que ele e a ANS fossem previamente cientificados. ... (Continua)

7 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO. 1.-

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para restabelecimento de cobertura integral de tratamento oncológico em hospital específico. Agravante diagnosticada com carcinoma adenóide cístico de parótida, em tratamento intensivo, alega exclusão unilateral do hospital da rede credenciada sem substituição adequada. 2.- A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve manter a cobertura do tratamento oncológico da agravante no Hospital A. C. Camargo, mesmo após o descredenciamento, devido à ausência de alternativa equivalente. 3.- Presentes os requisitos do CPC, art. 300, que justificam a concessão da tutela de urgência, dada a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da agravante. 4.- Relatório médico comprova grave estado de saúde, justificando a manutenção do tratamento no hospital atual para evitar prejuízos à saúde. 5.- A continuidade do tratamento é imprescindível e deve ser assegurada em caráter emergencial, conforme art. 35-C, I da Lei 9.656/98. A tutela é reversível, enquanto o dano à saúde da agravante pode ser permanente. 6.- Recurso provido, prejudicado o agravo interno... (Continua)

8 - TJSP DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DESCRENDENCIAMENTO DE HOSPITAIS. ILICITUDE. I. 

Caso em exame. Trata-se de recurso de apelação interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido dos autores, condenando a requerida SUL AMÉRICA a reincluir determinados hospitais e laboratórios na rede credenciada do plano de saúde, além de indenizá-los por danos materiais. A requerida alega que não houve descredenciamento dos hospitais notificados e que os segurados não eram privados de assistência, argumentando que a alteração foi informada a todos os beneficiários. II. Questão em discussão. A questão em discussão consiste em saber se houve descredenciamento ilícito dos hospitais mencionados para tratamento ambulatorial, como exames e consultas. III. Razões de decidir. A requerida alterou unilateralmente o contrato, descredenciando hospitais sem a devida comunicação prévia aos consumidores, no desrespeito aa Lei 9.656/98, art. 17 e da Resolução Normativa 567/2022. A falta de substituição por estabelecimentos equivalentes e a ausência de notificação prévia infringem os direitos dos consumidores e configuram a discriminação, especialmente em relação aos autores, que são idosos. O descredenciamento não pode ocorrer sem garantir a continuidade da assistência à saúde, em conformidade com o Estatuto do Idoso e o CDC. IV. Dispositivo e tese. NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela requerida, cumprindo a sentença que determinou a reinclusão de hospitais e a indenização por danos materiais. V. Tese de julgamento. O descredenciamento de serviços de saúde deve ser precedido de comunicação com 30 dias de antecedência e substituição por estabelecimentos equivalentes. A alteração unilateral do contrato pelo plano de saúde que prejudica o consumidor é ilícita. Legislação: Lei 9.656/98, art. 17; CDC, artigos. 30, 51; Estatuto do Idoso, artigos. 4º e 15, §3º. Jurisprudência: TJSP, Apelação Cível 1009330-34.2019.8.26.0003; e Apelação Cível 1013563-11.2023.8.26.0011... (Continua)