rede conveniada
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Rede conveniada. Alteração. Dever de informação adequada. Comunicação individual de cada associado. Necessidade. Precedentes do STJ. CDC, art. 6º, III e CDC, art. 46.

«1. O CDC, art. 6º, III, e CDC, art. 46 instituem o dever de informação e consagram o princípio da transparência, que alcança o negócio em sua essência, na medida em que a informação repassada ao consumidor integra o próprio conteúdo do contrato. Trata-se de dever intrínseco ao negócio e que deve estar presente não apenas na formação do contrato, mas também durante toda a sua execução. ... (Continua)

2 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Rede conveniada. Alteração. Dever de informação adequada. Comunicação individual de cada associado. Necessidade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, art. 6º, III e CDC, art. 46.

«... Cinge-se a lide a determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a informar individualmente cada associado acerca de alterações efetuadas na rede credenciada de atendimento. ... (Continua)

3 - TJSP Plano de saúde. Cumprimento provisório de sentença. Penhora correspondente ao valor da cirurgia e honorários de médico não credenciado. Tutela que, contudo, determina a cobertura das despesas somente dentro da rede conveniada. Equívoco reconhecido pelo próprio autor exequente. Recurso provido

4 - TJSP RESPONSABILIDADE CIVIL. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Realização de procedimento cirúrgico. Tratamento em estabelecimento não credenciado indicado pela própria rede conveniada. Reembolso devido. Respeitada a limitação contratual ao valor, deve a operadora reembolsar todos os itens relativos ao procedimento médico. Recurso provido em parte.

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - TRATAMENTO PELO MÉTODO A.B.A. - VIABILIDADE - NOVA POSIÇÃO DA A.N.S. E DA LEGISLAÇÃO - ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO POR NÃO RECEBER COBERTURA - CONTRATO CELEBRADO QUE NÃO É UMA INUTILIDADE - REDE CONVENIADA POR RESPEITAR - JUDICIÁRIO QUE NÃO PODE CRIAR CLÁUSULA CONTRATUAL - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO

6 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do Consumidor. Contrato de plano de saúde. Tratamento fora da rede conveniada. Reembolso. Violação do princípio da legalidade. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Cláusulas contratuais. Fatos e provas. Reexame. Impossibilidade. Precedentes.

«1. Inadmissível, em recurso extraordinário, a análise da legislação infraconstitucional e o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório da causa. Incidência das Súmula 636/STF, Súmula 454/STF e Súmula 279/STF. ... (Continua)

7 - TJPR AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA ONDE O INFANTE JÁ REALIZA ATENDIMENTO. MUDANÇA DE ESTABELECIMENTO QUE PODE INTERFERIR NEGATIVAMENTE NA EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA. PRESERVAÇÃO DA MAIS AMPLA POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. DEVER DE COBERTURA, LIMITADA AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA NA REDE CONVENIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

8 - TJSP Seguro de acidente pessoal. Falecimento do segurado e ausência de fornecimento de cobertura de assistência funerária. Pedidos de reembolso e danos morais. Ação julgada improcedente. Assistência funeral que é oferecida em rede conveniada. Inexistência de previsão de reembolso. Autora que não comprovou impossibilidade de solicitação administrativa. Seguradora que disponibiliza outros meios de recepção dos pedidos, inclusive o virtual. Recurso improvido, com observação.

9 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Reforçada a possibilidade de atendimento médico-hospitalar fora da rede, em caso emergencial, inexigível que em momento de atendimento vital, com grave risco, devesse consumidor procurar hospital da rede conveniada, mormente se anunciado convênio com operadora na página do nosocômio, sem qualquer ressalva, indicando parceria, representando, imposição de limitação, abusividade por parte da empresa de saúde, desequilibrando o contrato, na exata medida da privação da plena cobertura em hipótese que a lei quis preservar. Recurso da operadora de saúde não provido.

10 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. 2. Direito do consumidor. 3. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento fora da rede conveniada. Ressarcimento de despesas. 4. Matéria infraconstitucional. Ofensa reflexa à Constituição Federal. Necessidade de reexame do acervo probatório e de cláusulas contratuais. Súmula 279/STF e Súmula 454/STF. Precedentes. 5. Ausência de argumentos capazes de infirmar a decisão agravada. 6. Agravo regimental a que se nega provimento.

11 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

12 - TJSP Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Recurso da operadora. Não provimento. Documentos suficientes para provar insistência da ré em realizar procedimento em hospital por ela administrado, ao invés de hospital também da rede conveniada que era de livre escolha do autor. Insistência que geraria atraso de quase 15 dias na realização da cirurgia. Ementa: Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Recurso da operadora. Não provimento. Documentos suficientes para provar insistência da ré em realizar procedimento em hospital por ela administrado, ao invés de hospital também da rede conveniada que era de livre escolha do autor. Insistência que geraria atraso de quase 15 dias na realização da cirurgia. Conduta ilícita, abusiva e indevida. Obrigação de fazer bem reconhecida para autorização no hospital que detinha disponibilidade imediata. Dano moral bem reconhecido. Momentos de aflição, insegurança e dor quando mais se necessita da atuação da seguradora. Valor bem fixado, atendendo aos principios da razoabilidade e proporcionalidade, sem gerar enriquecimento sem causa, bem como obedecendo à natureza punitiva da indenização, evitando reiteração. Recurso não provido. Sentença mantida.

13 - TJDF DIREITO CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PORTADOR DE TEA. TRATAMENTO CONTÍNUO. REDE CONVENIADA. CERTIFICAÇÃO ABA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. 

1. O CPC, art. 370 dispõe que «caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.   ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Transplante de medula. Tratamento inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico-hospitalares.

1 - A jurisprudência desta corte superior é pacífica no sentido de que eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado observando-se os limites dos valores previstos na tabela da operadora. ... (Continua)

15 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato de prestação de serviços de assistência médica. Estabelecida pelos preceitos legais uma série de requisitos para que operadoras de planos de saúde e seguradoras promovam descredenciamento de entidades médico-hospitalares componentes da rede conveniada ou referenciada, inadmissível injustificável recusa de cobertura de cirurgia indicada a beneficiário em situação de risco de morte, sem que fosse ele informado previamente do desligamento do nosocômio. Dano moral evidenciado. Indenização devida. Recurso provido.

16 - STF Direito administrativo. Hospital particular da rede conveniada ao sus. Infração administrativa. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Ausência de prequestionamento. Matéria infraconstitucional. Eventual violação reflexa, da CF/88 não viabiliza o manejo de recurso extraordinário. Acórdão recorrido publicado em 14.5.2010.

«1. Cristalizada a jurisprudência desta Suprema Corte, a teor das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF: «Inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada, bem como «O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento. ... (Continua)

17 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - ESCOLHA DE CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA SEM PRÉVIA SOLICITAÇÃO À OPERADORA - INEXISTÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA - INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE DEVER DE CUSTEIO.

O contrato firmado entre as partes prevê a exclusão de cobertura para serviços prestados fora da rede credenciada, sendo legítima tal cláusula contratual. Não houve negativa expressa da operadora, tampouco demonstração de urgência ou de que a rede conveniada fosse inadequada para o tratamento requerido. A internação foi realizada por iniciativa da família, antes de qualquer solicitação formal à operadora, o que inviabiliza o reconhecimento da recusa indevida. A jurisprudência dominante, inclusive do STJ, admite o custeio por operadoras apenas em hipóteses de urgência, inexistência de prestador credenciado ou negativa injustificada, o que não se configurou no caso concreto. Não há dever da operadora de plano de saúde de custear internação em clínica não credenciada quando não comprovada negativa injustificada, inexistência de prestador habilitado na rede conveniada ou situação de urgência.... (Continua)

18 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela de urgência. Pretensão de manutenção dos hospitais HCor e Oswaldo Cruz na rede conveniada. Deferimento. Operadora que procedeu a substituição dos estabelecimentos por prestadores integrantes do Grupo Dasa. Alegação de que a qualidade dos serviços prestados pelo Grupo Dasa é inferior ao dos hospitais descredenciados. Operadora que não comprovou a equivalência no padrão de atendimento equivalente aos descredenciados. Descredenciamento sem observância dos requisitos legais que se mostra abusivo. Recurso provido.

19 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. 2. Direito Civil. Direito do Consumidor. 3. Contrato de plano de saúde. Tratamento fora da rede conveniada. Reembolso. Revisão de cláusula contratual. Impossibilidade. 4. Matéria infraconstitucional. Ofensa reflexa à Constituição Federal. Necessidade de reexame do acervo probatório. Súmula 279/STF e Súmula 454/STF. Precedentes. 5. Verba honorária fixada nos termos do novo Código de Processo Civil. Redução. Impossibilidade. 6. Ausência de argumentos capazes de infirmar a decisão agravada. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.

20 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA EM HOSPITAL PSIQUIÁTRICO FORA DA REDE CONVENIADA. SENTENÇA REFORMADA.

atuação das operadoras de planos de saúde, além de seguir as disposições da Lei 9.656/98, deve respeitar os princípios e normas estabelecidos no CDC e na CF/88. ... (Continua)