junta medica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

2 - TJPE Decisão terminativa em apelação. Improcêdencia manifesta. Cirurgia bariátrica. Divergência médica. Necessidade de constituição de junta médica. Legalidade.

«Nos termos disposto no art. 4º, inciso V, da Resolução Normativa de 8, do Consu, é legitima a constituição de junta médica para elucidar caso de divergência médica a respeito de autorização prévia para a realização de cirurgia bariátrica.A norma regulamentadora dos planos de saúde permite aparatos acauteladores com a finalidade de impedir eventuais fraudes/erros e resolver impasses, como a composição de uma junta médica - que deve ser composta por um médico do respectivo paciente, um médico da seguradora, e um médico indicado em comum acordo pelas partes.Considerando que o IMC da demandante corresponde a 35,7 kg/m² - inferior a 40,00 kg/m² e beirando o limite do inciso 2, que exige IMC maior que 35 kg/m² acompanhado de comorbidades, desatende aos requisitos exigidos na Portaria 628/GM do Ministério da Saúde e a Resolução 1766/05 do Conselho Federal de Medicina.... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) Mera negativa de cobertura não implica em dano moral. No caso não há elementos especiais que justifiquem a condenação em indenização por danos morais. 8) RECURSO PARCIALMENTE PROVID... (Continua)

4 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA. PARECER DE COBERTURA PARCIAL. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame: Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência. A parte agravante alega vício na decisão da Junta Médica, que não realizou exame físico nem emitiu parecer justificativo contrário, buscando a reforma da decisão. ... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é Ementa: PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é viável no JEC e que foi expressamente postulada pela ré - Extinção do processo que se impõe, nos termos da Lei 9.099/95, art. 51, II - Tutela de urgência revogada.

6 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Urgência no procedimento que torna ilícita a formação de Junta Médica. art. 3º, I da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Probabilidade do direito do agravado. Inafastabilidade da multa aplicada. Natureza das astreintes que é a de se compelir a parte a cumprir o que lhe fora determinado e em tempo razoável. Imposição delas que prestigia a natureza mandamental da ordem judicial. Decisão mantida. Recurso improvido

7 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. ... (Continua)

8 - TJSP Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Recusa de procedimento indicado por médico especialista. Não cabe ao plano de saúde definir ou questionar a necessidade dos procedimentos, se solicitados por médico habilitado, não sendo suficiente que a junta médica discorde da abordagem do médico assistente para que se justifique a suspensão da cirurgia para formação da junta médica. Recusa abusiva. Apelo desprovido

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Videoartroscopia de ombro. Negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica. Embora o laudo tenha corroborado o parecer da junta médica, o tratamento sugerido pela perita havia sido tentado anteriormente pelo autor, sem êxito. Esgotamento das opções terapêuticas que justificam a indicação cirúrgica. Cobertura devida. Recurso desprovido

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia, incluindo todos os materiais e equipamentos necessários, sem especificação de marca, conforme prescrição médica, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária. Acolhimento em parte. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

12 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo da autora. Não cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da agravante. Decisão mantida. Recurso improvido

13 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito do agravado. Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento

14 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cirurgia lombar. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde da agravada. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Recurso desprovido.

15 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura de prótese de quadril utilizada em cirurgia ortopédica. Cláusula expressa prevendo Junta Médica para aprovação dos materiais utilizados. Paciente que se recusou expressamente a se submeter à perícia pela aludida Junta Médica. Flagrante descumprimento contratual. Cobertura mal determinada na espécie. Improcedência de rigor. Sentença reformada, para tanto. Danos morais consequentemente inocorrentes. Recurso principal provido e prejudicado o adesivo.

16 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. ANULATÓRIA DE ATO ADMINISTRATIVO. REFORMA EX OFFICIO DE 3º SARGENTO CONSIDERADO INCAPAZ DEFINITIVAMENTE PARA O SERVIÇO POLICIAL MILITAR POR RESPECTIVA JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE DA REFORMA. PROVA PERICIAL QUE NÃO AUTORIZA O RETORNO DO AUTOR À CORPORAÇÃO MILITAR, EIS QUE SUBMETE TAL ANÁLISE À JUNTA MÉDICA MILITAR. PRECEDENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE SE IMPÕE. RECURSO DESPROVIDO.

17 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cirurgia ortognática. Negativa da operadora com base em parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Prevalência da prescrição do médico assistente em detrimento do parecer da junta médica. Ausência de prova técnica hábil a infirmar a prescrição do médico assistente. Operadora que não se desincumbiu do seu ônus probatório. Inteligência do CPC, art. 373, II. Presunção de essencialidade dos materiais requisitados pelo médico assistente, sem os quais a realização dos procedimentos fica inviabilizada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

18 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA ARTICULAR NO OMBRO - ALEGAÇÃO DE JUNTA MÉDICA DE ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO CONSERVADOR - PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA -

Agravante que contesta dever de custeio de cirurgias nas articulações do ombro por discordância de Junta Médica e ausência de previsão no rol da ANS - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico de lesões musculares e articulares no ombro e bíceps direito, com indicação cirúrgica - Divergência de Junta Médica quanto ao tratamento cirúrgico proposto, apontando a adequação do tratamento conservador com fisioterapia - Aparente descabimento de a operadora de saúde impor abordagem conservadora ou invasiva em face da prescrição do médico assistente, quando ambas são comprovadamente eficazes - Falta de previsão no rol da agência reguladora que não afasta o dever de cobertura, pois parece estar provada a eficácia científica do tratamento prescrito (Lei 9.656/1998, art. 10, §13) - Perigo da demora decorrente do desconforto e dores físicas sentidas pelo paciente, apesar de se tratar de procedimento eletivo - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

19 - TJPR Apelação cível. Ação de levantamento de interdição. Insurgência da apelante quanto ao laudo pericial realizado nos presentes autos por um único médico, enquanto na ação de interdição foi realizado por uma junta médica. Desnecessidade de realização de laudo por junta médica. Inteligência do CPC/2015, art. 756.

«Insurgência da apelante com relação à guarda dos menores, filhos da apelada, que estavam sob sua guarda em razão da nomeação como curadora. Ajuizamento de ação visando reversão da guarda. Alegação de que os menores são negligenciados pela genitora, ora apelada. Questão que deve ser discutido em autos próprios, e não na ação de interdição. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

20 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia em joelho e quadril. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde do agravado. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Recurso desprovido.

21 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória. Negativa de custeio. Quimioembolização. Junta Médica. Parecer desfavorável. Deferimento da tutela. Irresignação indevida. Probabilidade do direito evidente. Inexistência de demonstração de especialidade do médico desempatador. Conclusão da Junta Médica despida de referências aos elementos técnicos da Ciência Médica que indicassem a inefetividade do procedimento, tornando abusiva a oposição por meio de divergência técnico-assistencial. Risco de dano de difícil reparação que se extrai da natureza da moléstia. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

22 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cirurgia lombar. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde da agravante. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Decisão modificada. Recurso provido.

23 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Junta Médica. Negativa de custeio de procedimento cirúrgico. Sentença de procedência. Irresignação indevida. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Laudo pericial aponta existência dos procedimentos no rol da ANS, fato não constestado pelo assistente técnico da operadora. Junta Médica. Legalidade da sua instauração. Conclusões da Junta, contudo, que foram rechaçadas pelo perito com base em achados clínicos e preceitos da Ciência Médica. Ausência de apresentação de elementos técnicos de convicção em sentido contrário pelo assistente técnico da operadora. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

24 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de custeio de procedimento. Oposição por Junta Médica. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Natureza exemplificativa do rol da ANS. Súmula 102, TJSP. Prova pericial que afastou oposição técnica da Junta Médica, considerando a impossibilidade de aplicação da técnica cirúrgica tradicional diante de outras comorbidades. Irresignação da autora. Pretensão de custeio de futuras infiltrações, caso requisitadas pelo médico. Possibilidade, tendo em vista a efetividade limitada do procedimento infiltrativo. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré a que se nega provimento. Recurso da autora a que se dá provimento

25 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PRESENTES - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CRECENCIADO PELO PRÓPRIO PLANO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - IMPERTINÊNCIA. -

Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no CPC, art. 300. - Decorrendo que o tratamento questionado foi prescrito por médico credenciado pelo próprio plano de saúde, incoerente questionar amparado em embargo contratual a ser dirimido oportunamente. - O parecer contrário de junta médica em relação ao procedimento cirúrgico visado não prevalece, a princípio, sobre indicação realizada por médico que acompanha o paciente, mormente porque alheio à situação específica e a própria evolução de tratamento alternativo.... (Continua)

26 - TJSP Ato administrativo. Anulação. Alijamento do certame de candidato reprovado pela junta médica. Improcedência. Edital faz Lei entre as partes. Parte que apresenta prolapso valvar mitral. Funções de policial militar que se mostram específicas. Conclusões às quais chegou a junta médica estão amparadas em estudos específicos hábeis ao fim destinado, não se lhes podendo desprestigiar, nada obstante a existência de exames particulares outros indicando que o portador da síndrome em questão está apto para todos os atos da vida civil. Decisão mantida. Recurso improvido.

27 - STJ Seguridade social. Administrativo e processual civil. Previdenciário. Mandado de segurança. Servidor público federal. Aposentadoria por invalidez. Discussão sobre o teor do laudo da junta médica oficial. Impossibilidade de dilação probatória. Denegação da segurança, com extinção do processo sem Resolução do mérito, ficando ressalvadas as vias ordinárias.

«1 - No caso, a junta médica oficial concluiu que «a enfermidade do servidor se enquadra entre as moléstias especificadas no Lei 8.112/1991, art. 186, § 1º; no entanto, não se enquadra no disposto do § 3º, por não estar caracterizada a invalidez. Assim, as informações da junta médica suscitam dúvidas sobre o estado de saúde do servidor, não sendo possível ter certeza de que o impetrante ainda se encontra acometido da neoplasia. ... (Continua)

28 - TJMG DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. CNH ESPECIAL. AMPUTAÇÃO DE FALANGE DISTAL DO DEDO DO PÉ ESQUERDO. EXAME POR JUNTA MÉDICA. INDEFERIMENTO DA ADAPTAÇÃO VEICULAR. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.

Apelação Cível objetivando o fornecimento de Carteira Nacional de Habilitação (CNH) especial, com a inclusão das letras g e x no campo de observação, em razão de amputação da falange distal do dedo I do pé esquerdo, alegando comprometimento de sua capacidade de condução de veículos sem adaptações. Sentença de primeira instância julgou parcialmente procedente o pedido, apenas para declarar que a autora possui deficiência física, sem necessidade de adaptação veicular. ... (Continua)

29 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia de coluna. Negativa da requerida de autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e do material imprescindível à sua realização, baseado em conclusão de sua junta médica que os considerou desnecessários. Imposição de tratamento diverso do indicado pelo médico. Histórico da paciente que indicou já ter passado por tratamento conservador, sem sucesso. Cirurgia indicada que se mostrou a mais adequada. Ausência de apontamento, pela junta médica, de elementos que pudessem apontar a desnecessidade da cirurgia. Inexistência de cláusula excluindo o procedimento. Recusa inadmissível. Material que faz parte do ato cirúrgico. Cobertura devida. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido.

30 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Negativa na cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial. Inadmissibilidade. Insurgência da operadora do plano de saúde acerca do pedido de instauração de junta médica e, também, quanto à utilização do material solicitado. Descabimento. Ausência de comprovação de instauração de junta médica para dirimir as divergências, tampouco demostrada a impertinência da solicitação. Competindo ao médico definir a metodologia regular e imparcial a ser adotado, não é lícito ao plano de saúde interferir na relação médicopaciente, a julgar a viabilidade do procedimento recomendado, senão o profissional que acompanha de perto o quadro de saúde do paciente. Cobertura devida. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

31 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA. ENFERMIDADE GRAVE. INDICAÇÃO PARA IMPLANTE. DERIVAÇÃO VENTRÍCULO PERITONEAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. DECISÃO NÃO VINCULATIVA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA.

Para a concessão de tutela antecipada de urgência, devem estar presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, podendo-se considerar o perigo de dano inverso na ponderação dos interesses das partes. ... (Continua)

32 - TJMG DIREITO ADMINISTRATIVO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - REVERSÃO - APOSENTADORIA POR INVALIDEZ - OFICIAL DO MPMG - JUNTA MÉDICA - INCAPACIDADE FUNCIONAL - DECLARAÇÃO - APOSENTADORIA POR INVALIDEZ - NOVA INSPEÇÃO MÉDICA - LAUDO PERICIAL - DESCONSTITUIÇÃO - AUSÊNCIA - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - DESPROVIMENTO DO RECURSO.

reversão constitui forma de provimento derivada de cargo público e pressupõe necessária cessação dos motivos que ensejaram a aposentadoria do servidor. ... (Continua)

33 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CIRURGIAS EMPÓS DE BARIÁTRICA - ADMISSÍVEL JUNTA MÉDICA PARA ELIMINAR DÚVIDAS - PERÍCIA RECOMENDADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

34 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA MANDIBULAR - PROCEDIMENTO ELETIVO - PARECER DE JUNTA MÉDICA COM RELEVANTE CONTROVÉRSIA TÉCNICA -

Agravante que pretende o custeio de materiais para artroscopia de articulação temporomandibular bilateral - Ausência de preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Diagnóstico de dores crônicas na articulação da mandíbula e insucesso do tratamento conservador - Parecer de Junta Médica parcialmente desfavorável quanto aos materiais solicitados - Negativa baseada em rejeição à solicitação de kit de fornecedor específico e alegação de inadequação técnica de dois outros itens requeridos - Existência de justificação concreta do profissional desempatador que infirma a verossimilhança do direito autoral, na espécie - Procedimento cirúrgico com caráter eletivo, mostrando-se adequado aguardar o desenvolvimento da instrução processual, com perícia já determinada - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

35 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA. JUNTA MÉDICA PROVIDENCIADA PELA OPERADORA DE SAÚDE. ANULAÇÃO DE SENTENÇA.

Caso em Exame ... (Continua)

36 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DUPLA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. ANULAÇÃO DA SEGUNDA DECISÃO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. JUNTA MÉDICA. MANUTENÇÃO DA PRIMEIRA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

Recursos de apelação interpostos contra duas sentenças proferidas pelo juízo, a primeira de procedência e a segunda, de parcial acolhimento dos pedidos autorais para cobertura de cirurgias e materiais prescritos pelo médico assistente. ... (Continua)

37 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA PSORÍASE. CONSENTYX. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU 8. CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO DEVE PREVALECER. COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE A ESCOLHA DA OPERAÇÃO TERAPÊUTICA. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. EXCLUSÃO DA COBERTURA ABUSIVA. FARTA JURISPRUDÊNCIA. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA PSORÍASE. CONSENTYX. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU 8. CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO DEVE PREVALECER. COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE A ESCOLHA DA OPERAÇÃO TERAPÊUTICA. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. EXCLUSÃO DA COBERTURA ABUSIVA. FARTA JURISPRUDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO.    

38 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA, MENOR, PORTADORA DE MÁ FORMAÇÃO NO FREIO LABIAL SUPERIOR. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FRENECTOMIA LABIAL E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DESSE. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, COM BASE EM PARECER DA JUNTA MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE RECUSA JUSTIFICADA TENDO COMO FUNDAMENTO A DIVERGÊNCIA ENTRE A PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DE SAÚDE. ANÁLISE DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE SE SOBREPOR À PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENDO A NEGATIVA VERDADEIRA RESTRIÇÃO DE DIREITO, INCOMPATÍVEL COM A NATUREZA DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. SÚMULAS 211 E 339, AMBAS DESSE TRIBUNAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS DECORRENTES DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA E FIXADO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) COM PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PARA 15% (QUINZE POR CENTO) DO VALOR DA CONDENAÇÃO, NA FORMA DO ART. 85 §11, DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

39 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia indicada para tratamento de estenose de carótida interna esquerda. Existência de expressa indicação médica. Divergência técnica apresentada por junta médica acerca da necessidade dos procedimentos. Cobertura determinada. Insurgência da operadora insistindo na conclusão da junta. Indicação do médico assistente que deve prevalecer, ante sua proximidade fática com o paciente. Tutela cominatória mantida. Sentença mantida. Recurso improvido

40 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRURGICO REPARADOR PÓS BARIÁTRICA. DECISÃO DE DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA PARA CONSTATAR A URGÊNCIA E VALIDAR O PROCEDIMENTO REQUERIDO. AUSENTES OS REQUISITOS DO CPC/2015, art. 300. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA MELHOR APRECIAÇÃO. TEMA 1069, II DO STJ. POSSIBILIDADE DE A DEMANDADA REQUERER PERÍCIA PARA JUNTA MÉDICA ATESTAR A URGÊNCIA DA CIRURGIA REQUERIDA. PRECEDENTE DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

41 - STJ Administrativo. Agravo interno no recurso ordinário em mandado de segurança. Concurso público para o cargo de delegado de polícia. Comprovação de que o candidato é aposentado por invalidez junto ao INSS. Submissão à junta médica. Alegação feita na inicial do mandamus. Inexistência de julgamento extra petita. Agravo interno do particular desprovido.

«1 - In casu, não se verifica a ocorrência de julgamento extra petita, uma vez que, conforme se extrai da própria inicial do mandamus, o impetrante alega que, para a que ocorra a exclusão do certame, não basta a recomendação de um médico isolado, sendo indispensável, para a validade do ato de exclusão, que tenha havido a homologação do laudo por uma equipe de profissionais credenciada da Academia de Polícia Civil do Estado da Bahia (fls. 16). ... (Continua)

42 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Remoção por motivo de saúde do cônjuge. Situação provisória. Necessidade de que a esposa do servidor seja submetida à junta médica oficial.

«1 - O III «bLei/8.112, art. 36 estabelece a possibilidade de o servidor ser deslocado a pedido, para outra localidade, independentemente do interesse da administração, nos casos que envolva motivo de saúde do servidor, cônjuge, companheiro ou dependente que vive às suas expensas e conste do seu assentamento funcional, condicionada à comprovação por Junta Médica Oficial. ... (Continua)

43 - TJSP Ação de reparação de danos materiais (reembolso de materiais cirúrgicos) - Plano de Saúde - Sentença de procedência - Insurgência da ré - Cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado - Não ocorrência - Realização da perícia médica que não contribuiria com o desate da lide - Matéria que também se confunde com o mérito - Provas produzidas suficientes para o convencimento do julgador - Negativa de cobertura de material cirúrgico solicitado pela médica do autor com base no parecer da Junta Médica - Abusividade - Parecer desfavorável da Junta Médica da ré que não deve prevalecer em detrimento da prescrição indicada pela médica que acompanha o autor - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente - Reembolso integral do valor despendido para a aquisição dos materiais cirúrgicos - Recurso não provido

44 - TJSP RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Indicação médica para realização  de  procedimentos cirúrgicos com a utilização de materiais específicos. Ré que recusou a cobertura de alguns procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados em obediência ao parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Súmula 102/TJSP. Dano moral configurado. Sentença de improcedência Ementa: RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Indicação médica para realização  de  procedimentos cirúrgicos com a utilização de materiais específicos. Ré que recusou a cobertura de alguns procedimentos e o fornecimento dos materiais solicitados em obediência ao parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Súmula 102/TJSP. Dano moral configurado. Sentença de improcedência reformada. Recurso da autora provido.

45 - TJSP Plano de Saúde de autogestão administrado por associação de classe - procedimento indicado pelo médico que assiste o autor - enfermidade incontroversa - junta médica que aprovou intervenção apenas parcial - inexistência de requerimento de prova pericial ou impugnação quanto à competência do Juizado Especial - conformidade com os elementos de prova carreados aos autos - sentença de procedência Ementa: Plano de Saúde de autogestão administrado por associação de classe - procedimento indicado pelo médico que assiste o autor - enfermidade incontroversa - junta médica que aprovou intervenção apenas parcial - inexistência de requerimento de prova pericial ou impugnação quanto à competência do Juizado Especial - conformidade com os elementos de prova carreados aos autos - sentença de procedência parcial, afastando a pretensão de indenização por dano moral, que ora se confirma por seus próprios fundamentos - aplicação da Lei 9099/95, art. 46 - negado provimento ao recurso.

46 - TJSP Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela Ementa: Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento. Parecer da Junta Médica da seguradora que não se sobrepõe à prescrição do médico que acompanha o paciente. Liminar, ademais, plenamente reversível, pois em caso de procedência dos pedidos será possível que a seguradora cobre do consumidor o reembolso dos valores pagos para o cumprimento da tutela provisória. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

47 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA - DISCORDÂNCIA DE JUNTA MÉDICA BASEADA NA DEFESA DE TRATAMENTO CONSERVADOR - ESCOLHA ENTRE AS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS COMPROVADAMENTE EFICAZES QUE CABE AO MÉDICO ASSISTENTE -

Autor que pretende o custeio de artroscopia para o ombro direito e indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência, com afastamento do pleito indenizatório - Recurso da ré, com preliminar de cerceamento de defesa - Prova dos autos suficiente para o julgamento de procedência do pedido cominatório - Diagnóstico de lesões nos tendões do ombro direito devido a sobrecarga mecânica - Indicação de tratamento cirúrgico após insucesso de abordagem conservadora desde 2017 - Procedimento sub judice constante do rol da ANS para a moléstia que acomete o paciente - Parecer desfavorável de Junta Médica baseado na compreensão de que seria possível a continuidade do tratamento conservador - Ausência de controvérsia sobre o potencial terapêutico da cirurgia à luz da medicina baseada em evidências - Na hipótese de mais de uma possibilidade de tratamento eficaz previsto no rol da ANS, incumbe ao médico assistente eleger a melhor forma de atender o paciente - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

48 - TJSP PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA EMPÓS DE BARIÁTRICA - OPERADORA QUE SE PODE VALER DE JUNTA MÉDICA PARA ELIMINAR DÚVIDAS - PERÍCIA RECOMENDADA - URGÊNCIA AFASTADA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO

49 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Pedido encaminhado para junta médica pela ré.

50 - TJSP Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tutela de Urgência. Recurso desprovido.