cirurgia emergencial
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Responsabilidade civil. Hospital e médico. Infecção hospitalar após parto cirúrgico, que obrigou segunda cirurgia emergencial com extirpação de órgão e tecidos. «Fasciíte necrosante. Omissão e negligência do hospital e do médico. Concausas sucessivas igualmente aptas a produzir o grave dano. Condenação solidária.

2 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Internação para realização de cirurgia emergencial. Hospital conveniado ao quadro da requerida. Pagamento efetuado de todas as despesas relativas ao tratamento feito pela requerente. Reembolso integral. Necessidade. Recurso provido

3 - TJSP Dano moral. Erro médico. Fratura não constatada por ocasião do atendimento médico. Conduta que postergou em uma semana o devido tratamento ao paciente, com realização de cirurgia emergencial. Culpa do profissional de saúde constatada. Dano moral configurado. Quantum indenizatório bem estabelecido. Sentença mantida. Recurso não provido.

4 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Médico não credenciado. Paciente portadora de micrognatismo mandibular. Cirurgia emergencial.

«1. O reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros. Precedentes. ... (Continua)

5 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer combinada com ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia emergencial. Cancelamento do plano. Nova contratação. Cirurgia complementar. Negativa. Danos morais. Julgamento extra petita. Inexistência. Alegação de doença preexistente. Reexame de provas. Súmula 7/STJ.

1 - O recurso busca verificar se houve julgamento extra petita e se o procedimento pretendido pela parte autora, ao qual foi negada a cobertura, trata-se de doença preexistente e sem caráter emergencial. ... (Continua)

6 - TJSP Monitória. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Realização de cirurgia emergencial. Autorização de internação sem permitir a execução. Responsabilização, ainda que a autorização tenha maliciosamente excluído o procedimento. Hipótese que não se subsumiu em nenhuma das causas restritivas previstas no contrato. Responsabilidade pelo pagamento é do convênio e não da conveniada. Decisão mantida. Recurso improvido.

7 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cirurgia emergencial. Demora na autorização e ulterior negativa, sob a alegação de não restar comprovada a sua eficácia, bem como por possuir caráter experimental, sem cobertura contratual. Abusividade reconhecida. Expressa indicação médica. Impossibilidade de limitar o tratamento indicado. Inteligência da Súmula 102, do Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

8 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Prazo de carência. Negativa de cirurgia emergencial. Danos morais. Configuração. Quantum indenizatório. Razoabilidade do montante fixado em sentença. Ausência de tabelamento desta corte.

«1 - Ausência de tabelamento do quantum indenizatório por esta Corte. Necessário é observar se os casos submetidos a exame revelam compatibilidade com outros julgados, sem absoluta desproporção com casos similares. Na presente hipótese, o montante de R$ 3.000,00 encontra-se dentro da flutuação de valores já mantidos ou reformados por este Tribunal em situações similares a destes autos. ... (Continua)

9 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil e consumidor. Reconsideração. Ação de indenização por danos morais. Recusa indevida. Cirurgia emergencial. Dano moral caracterizado. Súmula 7/STJ. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial.

«1 - A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual, consistente na recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o segurado demonstra que a recusa foi indevida e teve o seu sofrimento e angústia agravados pela negativa da recorrente. ... (Continua)

10 - TJSP Cambial. Duplicata. Prestação de serviços. Serviços hospitalares. Contrato devidamente assinado. Cirurgia emergencial e não eletiva. Alegação dos autores de que foi informado um determinado valor enquanto que a cobrança foi em quantia muito superior. Descabimento. Ausência de prova de que o nosocômio réu houvesse fixado previamente o montante. Demonstração de que os serviços foram previamente autorizados e efetivamente prestados. Declaratória de inexigibilidade cumulada com pedido de indenização por dano moral julgada improcedente. Recurso Desprovido.

11 - TJSP Medida cautelar. Liminar. Constatada por laudo pericial a necessidade de munícipe ser submetido a cirurgia emergencial de coluna, método que se mostrou mais adequado para o caso concreto, forçosa a cobertura do atendimento de urgência por instituto municipal de assistência à saúde, independentemente do cumprimento do prazo de carência, a teor da Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Decisão quer tornou definitiva a medida liminar concedida mantida. Recurso não provido.

12 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que concedeu tutela de urgência obrigando a agravante a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Presença dos requisitos do art. 300, caput do CPC. Cirurgia emergencial. Negativa parcial de cobertura. Quadro clínico da agravada incontroverso, cingindo-se a divergência ao fornecimento de parte dos materiais solicitados. Prevalência da prescrição médica, salvo casos teratológicos. Aparente irrelevância do parecer parcialmente divergente da junta médica constituída pela agravada. Tutela reversível. Danos à saúde da agravada que que podem se mostrar permanentes, com piora de seu quadro clínico. Decisão mantida. Recurso desprovido

13 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE DANO MORAL.

autor alega recusa injustificada de cobertura para cirurgia emergencial, requerendo o reconhecimento do dano moral e a correção dos honorários sucumbenciais. ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde. 1. Negativa indevida de cobertura. Inexistência de cláusula contratual ou de norma que amparasse a recusa da operadora. Alteração do acórdão recorrido. Impossibilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 2. Recusa ilegítima. Cirurgia emergencial. Dano moral in re ipsa. 3. Agravo interno desprovido.

«1. A alteração da conclusão delineada no acórdão combatido (no sentido de que inexiste cláusula contratual ou norma que amparasse a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento urgente prescrito pelo médico) exigiria, necessariamente, o revolvimento do conjunto de fatos e provas dos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, o que não se admite nesta instância extraordinária, ante as Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

15 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL ¿ AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO - PLANO DE SAÚDE ¿ PARTE AUTORA QUE ERA PORTADORA DE ARTROSE AVANÇADA EM AMBOS OS JOELHOS, NECESSITANDO DE CIRURGIA EMERGENCIAL - RECUSA DA OPERADORA EM FORNECER O MATERIAL NECESSARIO Á REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ¿

16 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. RECURSO PREJUDICADO.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação de Danos Morais, que deferiu tutela de urgência determinando a autorização imediata de internação em UTI e realização de cirurgia emergencial para o agravado, menor de idade, beneficiário do plano de saúde administrado pela agravante. ... (Continua)

17 - STJ Processual civil. Administrativo. Direito à saúde. Cirurgia emergencial. Ofensa ao CPC/1973, art. 535 não demonstrada. Responsabilidade solidária dos entes federativos. Legitimidade passiva ad causam do município. Sistema da persuasão racional. Livre valoração do conjunto probatório dos autos. Cerceamento de defesa não configurada. Revisão do julgado. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Lei Complementar 101/2000, art. 15 e Lei Complementar 101/2000, art. 16. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Controvérsia resolvida com amparo em fundamento constitucional. Inviabilidade de análise no âmbito do recurso especial.

«1. Hipótese em que o Tribunal a quo reconheceu a urgência do tratamento prescrito e a hipossuficiência do agravado, mantendo a sentença do juízo de 1º grau que condenou o agravante ao fornecimento de cirurgia emergencial indicada na Inicial. ... (Continua)

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE DIANTE DA AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA PELO RÉU. PACIENTE MENOR IMPÚBERE. SENTENÇA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA E CONDENOU O RÉU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). APELO DA RÉ, PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS OU REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO IMATERIAL. PACIENTE PORTADOR DE REFLUXO VESICO-URETERAL (RVU) GRAU IV/V À DIREITA E GRAU III À ESQUERDA, HAVENDO RISCO DE PERDA DE SUA FUNÇÃO RENAL. NÃO INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO A REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO DESDE ABRIL DE 2022 ATÉ JUNHO DE 2022, QUANDO FOI CONCEDIDA A TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS PROFISSIONAIS DO MÉDICO INDICADO PELO AUTOR. APELANTE QUE INDICOU UMA MÉDICA CREDENCIADA, SUPOSTAMENTE APTA REALIZAR A CIRURGIA NECESSITADA PELO APELADO, APENAS APÓS O PRAZO CONSTANTE DA DECISÃO CONCESSIVA DA TUTELA, NÃO PODENDO SE BENEFICIAR DE SUA PRÓPRIA TORPEZA, QUAL SEJA A INÉRCIA EM PROVIDENCIAR PROFISSIONAIS APTOS A REALIZAREM CIRURGIA DE URGÊNCIA. PARECER MINISTERIAL DE MÉRITO NESSA DIREÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 340 E 211 DESTE E. TJRJ. PARTE RÉ QUE NÃO CONSEGUIU DEMONSTRAR FATOS IMPEDITIVOS, MODIFICATIVOS OU EXTINTIVOS DO DIREITO AUTORAL. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DA CIRURGIA EMERGENCIAL QUE CONFIGURA PRÁTICA ABUSIVA E ENSEJA O DEVER DE REPARAÇÃO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO NO VALOR DE R$10.000,00

(dez MIL REAIS) EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO MERECENDO REDUÇÃO. APLICABILIDADE DA SÚMULA 343 DESTE E. TJRJ. PRECEDENTES DESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.... (Continua)

19 - TJRJ Ação de Obrigação de Fazer. Pedido em sede de tutela provisória, para que a ré fosse compelida a efetuar a transferência de nosocômio e cirurgia necessária, e ao final, a sua confirmação e a condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral. Operadora de Plano de saúde. Tutela de urgência deferida. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência e fixando o valor indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Apelo da parte autora, em busca da majoração do quantum indenizatório. Operadora que demorou a efetuar transferência da autora, portadora de hematoma cerebral, para hospital apto a realizar procedimento neurocirúrgico. Aplicação do CDC. Demora na transferência e autorização de cirurgia emergencial, desrespeitando o prazo legal, equivale a sua negativa. Verba arbitrada pelo Juízo de Primeiro Grau que desafia reparo, haja vista a urgência no procedimento a que devia ser submetido a autora, sendo que a demora, sem dúvida alguma, colocou em risco a vida da paciente. Valor da indenização que deve ser majorado para R$10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais da autora e condições financeiras da demandada. Sentença que merece reparo. Majoração dos ônus sucumbenciais. PROVIMENTO DO RECURSO.

20 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO. NÃO AUTORIZADO O FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO. LAUDO MÉDICO. IMPRESCINDIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. MAJORAÇÃO, EM SEDE RECURSAL, PARA R$ 15.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SUBSISTÊNCIA DA MULTA DIÁRIA APLICADA PELO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO ADESIVO DO CONSUMIDOR. 1.

Trata-se de ação obrigação de fazer cumulada com indenizatória visando compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e fornecer o material necessário para a realização de cirurgia essencial ao tratamento de aneurisma de aorta abdominal. 2. Imprescindibilidade da cirurgia para a solução do problema do autor atestada por laudo médico de cirurgião vascular. 3. A ré se recusou a fornecer os materiais necessários à realização da cirurgia, e mesmo após a aprovação da junta médica da própria Unimed, a demandada manteve sua recusa ao fornecimento. 4. Compete ao médico que realizará o procedimento escolher a melhor técnica e especificar o material, entendimento pacificado na Súmula 211 deste Tribunal no sentido de que «Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.. 5. Obrigação de a ré autorizar e custear o procedimento, fornecendo o material especificado no laudo apresentado pelo autor, ensejando sua responsabilidade contratual por ter frustrado a legítima expectativa do consumidor, idoso, que necessita da cirurgia. 6. Entendimento pacificado na Súmula 340 deste Tribunal no sentido de que Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 7. Dano moral configurado, a ser majorado em atenção à razoabilidade e proporcionalidade, à luz do art. 944 do Código Civil e da Súmula 343 deste Tribunal, observada ainda a função preventivo-pedagógica da indenização, que deve servir de desestímulo para a manutenção de condutas que violem direitos dos consumidores. 8. Multa corretamente aplicada diante do descumprimento da tutela de urgência. 9. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em sede recursal, alcançando o percentual de 15% sobre o total da condenação. 10. Desprovimento da apelação do réu. 11. Provimento parcial do recurso adesivo do autor.... (Continua)

21 - TJSP Direito civil. Apelação. Plano de saúde. Reembolso de despesas relativas a procedimento cirúrgico. Contrato não adaptado à lei 9.656/98. Negativa. Abusividade. Provimento.

22 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de assistência à saúde. Negativa de autorização para realização de cirurgia de emergência, configurada, por força do grave estado de saúde apresentado pelo apelado. O laudo médico anexado ao pedido de liberação da cirurgia, enviado à operadora de saúde, indica, em duas oportunidades, a informação «URGENTE". A exigência de laudo do médico assistente atestando a emergência é prevista exatamente para afastar a necessidade de prévia avaliação pela seguradora e permitir a autorização de cobertura imediata. A autorização ocorreu apenas após decisão liminar de concessão da tutela antecipada. Demora para autorização de cirurgia emergencial, desrespeitando o prazo legal, o que equivale a sua negativa. Recusa indevida de tratamento que enseja reparação a título de dano moral. Inteligência do verbete sumular 339, deste Tribunal de Justiça. Verba indenizatória, fixada em R$7.000,00, que deve ser reduzida, para R$5.000,00, quantia mais condizente com as especificidades do caso concreto, além de atender de forma satisfatória aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça. Sentença que merece pequeno reparo. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

23 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia intestinal. Estabelecimento não conveniado para o procedimento emergencial. Reembolso de valores. Possibilidade. Provimento.

«1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção. ... (Continua)

24 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. ARGUMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

25 - TJRJ Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de consumo. Plano de Saúde. Alegação autoral de negativa de autorização para cirurgia emergencial para retirada de cálculo na vesícula, indicada ao tratamento da Demandante, em situação de emergência, sob o argumento de se encontrar em período de carência contratual. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência e condenando a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos extrapatrimoniais. Irresignação da Demandada. Situação de emergência demonstrada pelo laudo médico apresentado com a petição inicial e pela situação vivenciada pela Requerente. Necessidade de resposta imediata em casos de urgência ou emergência. Arts. 12, V, «c, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998 que estabelecem a obrigatoriedade da cobertura em casos de emergência ou urgência, com um prazo de carência de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Abusividade da cláusula contratual que exime da operadora de plano de saúde da obrigação de fornecer atendimento emergencial por ausência de cumprimento de carência com base em resolução do CONSU. Entendimento consolidado na Súmula 597/STJ («A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação). Precedentes deste Tribunal de Justiça. Violação da boa-fé objetiva e quebra da confiança, colocando a parte segurada em situação de extrema desvantagem em momento de exacerbada vulnerabilidade. Danos morais configurados. Aplicação do Verbete 337 da Súmula da Jurisprudência Predominante desta Corte («A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa). Verba compensatória arbitrada, na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se mostra adequada às circunstâncias do caso e aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Verbete 343 da Súmula deste Sodalício. Manutenção da sentença que se impõe. Majoração dos honorários devidos pelo Apelante, na forma do art. 85, §11, do CPC. Conhecimento e desprovimento do recurso.

26 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CARÁTER EMERGENCIAL - DANO MORAL CONFIGURADO.

A demora na autorização de cirurgia de caráter emergencial pelo plano de saúde gera dano moral passível de indenização.... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Negativa de cobertura de cirurgia emergencial prescrita ao menor. Documento médicos que dão conta da necessidade da cirurgia. Pressupostos da medida antecipatória presentes (art. 300, CPC/2015 ). Reversibilidade da medida. Comportamento desidioso da requerida que configura negativa de assistência ao beneficiário. Responsabilidade da parte autora por eventuais prejuízos causados em caso de decisão final de mérito favorável a agravante, nos termos do CPC, art. 302, I. Garantia da efetividade de bens jurídicos fundamentais ao estado democrático de direito, como a vida, a saúde e a integridade física. Contudo, necessária pequena modificação da liminar, para a ampliação do prazo para o cumprimento da obrigação para 05 dias e redução da multa fixada que se mostrou desarrazoada. Decisão reformada em parte. ... (Continua)

28 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais - Autor diagnosticado com Compressão mielo-radicular cervical decorrente de discoartrose da coluna vertebral em múltiplos níveis - prescrição médica de tratamento cirúrgico para descompressão e artrodese - negativa parcial de cobertura da Operadora de Saúde - realizado procedimento de junta médica ante a divergência quanto a autorização do procedimentos e respectivos insumos - tutela de urgência deferida - descumprimento reiterado por parte da Operadora de Saúde - necessidade de realização da cirurgia em caráter emergencial na rede privada - diagnóstico, prognóstico e método de intervenção comprovados durante a cirurgia emergencial - verificado dever de custeio integral do procedimento e insumos - Ré não se desincumbiu do ônus da prova quanto a fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito do Autor (art. 373, II do CPC) - Danos morais - cabimento - risco de perda permanente da mobilidade - atuação abusiva da Operadora que ensejou estresse e angústia que superam o mero dissabor - Honorários de sucumbência distribuídos de maneira recíproca pelo Magistrado de primeiro grau - descabimento - sentença de procedência que restou parcial somente quanto ao montante indenizatório - incidência da Súmula 326 do E. STJ - Recurso do Autor parcialmente provido e Recurso da Ré improvido... (Continua)

29 - TJRJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas médico-hospitalares. Cirurgia emergencial em hospital não pertencente à rede credenciada dos apelados. Reembolso nos limites previstos nas tabelas de preços. Situação emergencial que afasta o teto imposto. Obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência que gere perigo à vida do usuário. Princípio da boa-fé objetiva. Inteligência do CDC, art. 47. Considerações da Desª. Cláudia Telles sobre o tema. CDC, art. 422. Lei 9.656/1998, art. 35-C.

«... Diante da robusta prova documental produzida nos autos, restou demonstrado que o estado de saúde do apelante demandava atendimento urgente e imediato para a preservação de sua vida, justificando, in casu, a cobertura integral dos custos. ... (Continua)

30 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ATENDIMENTO MÉDICO EM REDE PÚBLICA MUNICIPAL. ALEGAÇÃO AUTORAL DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, CONSISTENTE NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EMERGENCIAL. PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR REQUERENDO A REFORMA DO DECISUM PARA PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, REPISANDO OS FATOS TRAZIDOS NA INICIAL. MANUTENÇÃO DO JULGADO QUE SE IMPÕE. PORQUANTO O JUÍZO A QUO BEM APRECIOU A NARRATIVA DOS FATOS E AS PROVAS TRAZIDAS AOS AUTOS, NOTADAMENTE, A PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE ENTRE O SERVIÇO PRESTADO PELO HOSPITAL E O DANO SOFRIDO. NA HIPÓTESE O REGIME APLICÁVEL É O DO art. 37, §6º, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. TEORIA DO RISCO ADMINISTRATIVO, QUE PREVÊ A RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA DO ESTADO E DOS PRESTADORES DE SERVIÇOS PÚBLICOS POR DANOS QUE SEUS AGENTES, EVENTUALMENTE, CAUSAREM A TERCEIROS. O FATO DE A RESPONSABILIDADE DO NOSOCÔMIO SER OBJETIVA SIGNIFICA APENAS QUE NÃO NECESSITA DE PROVA DE FALHA DA INSTITUIÇÃO EM SI, MAS NÃO AFASTA A NECESSIDADE DA PROVA DA CULPA DE SEU PREPOSTO E DO NEXO DE CAUSALIDADE. NO CASO PRESENTE, FICOU DEMONSTRADO, ATRAVÉS DO LAUDO PERICIAL QUE NÃO HOUVE FALHA, NEM ERRO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DIREITO ALEGADO. CONTRARIEDADE DO CPC, art. 373, I. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO. PROVIMENTO NEGADO. HONORÁRIOS MAJORADOS PARA 13% SOBRE O VALOR DA CAUSA, NA FORMA DO ART. 85, §11, DO CPC, OBSERVADA A GRATUIDADE DE JUSTIÇA CONCEDIDA AO APELANTE.

31 - TJSP Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Cirurgia eletiva. Ausência de urgência. Recurso provido.

32 - TJMG DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA EMERGENCIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos autorais para determinar a cobertura de cirurgia bariátrica e condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. ... (Continua)

33 - TJRJ APELAÇÕES CÍVEIS. CIRURGIA NA COLUNA. SUBSTITUIÇÃO EMERGENCIAL DO CIRURGIÃO CREDENCIADO, QUE PASSOU MAL APÓS O INÍCIO DOS ATOS. PROCEDIMENTO CONCLUÍDO POR MÉDICO PARTICULAR, ANTE A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO PELA OPERADORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. REFORMA DA SENTENÇA.

Caso em exame. Trata-se de demanda em que o beneficiário do plano de saúde e seu pais pleiteiam o reembolso integral dos honorários do médico particular que substituiu o cirurgião credenciado, além de indenização por danos morais pelos transtornos sofridos e pela recusa do ressarcimento. Sentença de parcial procedência em relação à administradora do hospital e de improcedência em relação à operadora de saúde. ... (Continua)

34 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA. APLICABILIDADE DO CDC. RECURSO DESPROVIDO.

Ação de obrigações de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde empresarial contra a operadora Notre Dame Intermédica Saúde S/A, em razão da recusa de cobertura de internação e cirurgia de emergência para tratar apendicite aguda, sob a justificativa de descumprimento de prazo de carência contratual. ... (Continua)

35 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Plano de saúde - Pretensão de custeio de tratamento de saúde em hospital não conveniado - Ausência de resposta do requerimento administrativo - Tutela provisória de urgência concedida, confirmada em sede recursal, para efetivação do tratamento no hospital indicado pelo médico assistente - Não cumprimento da medida liminar pela operadora de saúde no prazo concedido - Procedimento cirúrgico emergencial realizado fora da rede credenciada, em razão de hemorragia - Quadro clínico complexo e cirurgia de emergência que justificaram a eleição do hospital não conveniado - Obrigação de ressarcimento integral das despesas hospitalares - Operadora de saúde que não disponibilizou hospital, tampouco o necessário para realização do procedimento cirúrgico prescrito (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica) - Sentença reformada - Recurso provido

36 - TJSP CONTRATO. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de internação e realização de cirurgia. Alegação de doença preexistente. Cobertura parcial temporária que é excepcionada nos casos de urgência e emergência. Necessidade de tratamento emergencial demonstrado, ensejando a obrigação de cobertura. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.

37 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO MEDIATO.

Não configurado. Coautora internada no mesmo dia em que compareceu ao pronto-socorro. Médico especialista identificou a necessidade de realização de cirurgia emergencial para tratamento de hérnia umbilical. A parte não especifica a conduta médica que determina a responsabilidade civil. Proposição genérica de ocorrência de erro médico a partir da suposição baseada na necessidade de realização da segunda cirurgia. Indispensável produzir prova relativa à falha do procedimento médico realizado para drenar um hematoma formado na região operada e, ainda, na falta de prescrição de antibiótico no momento da alta hospitalar. Inatividade da parte que expressamente postulou julgamento antecipado do pedido, dispensando a abertura da instrução probatória. A análise da proposição de fato apresentada na introdução da demanda revela que a autora não identifica a conduta médica defeituosa, porquanto a causa de pedir apenas registra que a necessidade do segundo procedimento é suficiente para caracteriza o erro médico. Postura processual das recorrentes que impede a análise pormenorizada do fato. Ausência de pedido de realização de perícia médica. Manutenção da sentença neste capítulo por seus próprios fundamentos. ... (Continua)

38 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Seguro Saúde. Pedido de cobertura de cirurgia bariátrica em hospital não credenciado para tal procedimento. Descabimento. Possibilidade de escolha de outros hospitais renomados. Ausência de abusividade na indicação pela ré de hospitais especializados. Insistência da autora em operar no estabelecimento escolhido. Ausência de provas de ser a cirurgia de caráter emergencial. Sujeição ao reembolso feito pela tabela da ré. Ação improcedente. Recurso não provido.

39 - STJ Agravo regimental. Plano de saúde. Ação de cobrança. Reembolso de despesas médicas. Internação e realização de cirurgia em hospital não credenciado. Atendimento emergencial. Interpretação de cláusula contratual e reexame de provas. Descabimento. Súmulas 5 e 7/STJ. Dano moral indenizável. Recurso decidido com base no CPC/1973, art. 557. Possibilidade.

«1.- A conclusão do Tribunal de origem com relação ao caráter emergencial do atendimento realizado no marido da autora, fora da rede credenciada, com consequente necessidade de ressarcimento das despesas com procedimento cirúrgico, não poderá ser revista nesta sede excepcional, dada a necessidade da interpretação de cláusula contratual, bem como do reexame de circunstâncias fáticas da causa, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 desta Corte. ... (Continua)

40 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. arts. 12, V, c e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597/STJ. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO

41 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Autorização e realização de cirurgia e tratamento oncológico em hospital sediado fora da área geográfica contratada. Situação emergencial. Expressa previsão contratual. Possibilidade de utilização do sistema de intercâmbio nacional do plano de saúde. Ação procedente. Recurso provido.

42 - TJSP RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização Ementa: RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONVÊNIO MÉDICO. Negativa de cobertura a cirurgia de emergência ao argumento de período de carência. Sentença que, confirmando tutela jurisdicional de urgência, condenou o convênio réu, ora recorrente, a realizar a cobertura da internação, da cirurgia e dos procedimentos médicos pertinentes à autora, condenando-o também ao pagamento de indenização moral. Razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática. Comprovação da natureza emergencial do procedimento médico a afastar as restrições próprias do período de carência. Dano moral caracterizado e bem reconhecido, com valor fixado em patamar adequado às circunstâncias do caso concreto. Decisão de primeira instância que deu justa e correta solução à causa e que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Lei 9099/1995, art. 46. RECURSO IMPROVIDO.

43 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência Médica. Inclusão do autor em plano de saúde coletivo um dia após o infortúnio. Não realização de cirurgia no terceiro dedo da mão direita. Admissibilidade uma vez que não expirado o prazo de carência estabelecido para cirurgias no regime «Day Hospital. Lei 9656/1998, art. 12, V. Hipótese em que, todavia, todo atendimento emergencial foi regularmente prestado pela empresa recorrida, inexistindo, pois, qualquer abusividade por parte deste última. Cominatória julgada improcedente. Recurso desprovido.

44 - TJSP Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para obrigar o plano de saúde à cobertura do procedimento cirúrgico - implante transcateter de valva pulmonar. Presença dos requisitos do CPC, art. 300, caput. Realização da cirurgia em caráter emergencial, presente piora da função pulmonar da paciente, com risco de mortalidade cirúrgica. Prevalência da prescrição do cirurgião. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS que não justifica a negativa de cobertura. Inteligência da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, art. 10, § 13º, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS, como no caso. Tutela de urgência reversível. Danos à saúde da agravante que podem se mostrar permanentes, com piora de seu quadro clínico. Decisão mantida. Recurso desprovido

45 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cobertura. Negativa. Cirurgia. Alegação de que as despesas ocorreram em hospital credenciado. Descabimento. Situação de urgência configurada. Cirurgia realizada um dia após o atendimento emergencial, este sim, em hospital credenciado, e que neste último não fora realizada, por falta de vagas. Seguradora que não indicou outro nosocômio apto a realizar o procedimento. Cobertura devida, bem como o reembolso dos valores gastos a esse título. Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento com a negativa de cobertura. Recurso parcialmente provido.

46 - TJSP Apelação - Consumidor - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Autor submetido a internação em caráter emergencial para realização de cirurgia - Relatório médico comprova a emergência - Necessidade de cuidados intensivos - Paciente de alto risco - Negativa de cobertura por parte da operadora, sob alegação de carência - Sentença de procedência - Lei impõe o prazo de carência de 24 horas para os procedimentos de urgência e de emergência - Inteligência do art. 35-C, I e II, Lei n, 9.656/1998 - Cobertura devida - Entendimento jurisprudencial - Prestação de serviços médico-hospitalares necessários ao restabelecimento do paciente sem necessidade de cumprimento de período de carência- Sentença mantida - Recurso improvido

47 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO INTENCIONAL DA SEGURADA DEVIDAMENTE COMPROVADA NOS AUTOS. VERBETE SUMULAR 609 DO STJ. CARÁTER EMERGENCIAL DA CIRURGIA NÃO DEMONSTRADO, NA FORMA DO LEI 9.656/1998, art. 35-C, I. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE, PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, INVERTENDO OS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA.

48 - TJRJ APELAÇAO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL COM BASE EM PRAZO DE CARÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ.

Conquanto a beneficiária tenha informado, após contratar o plano de saúde, possuir um tumor, razão pela qual assinou a «Carta de Oferecimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), tal disposição que estabelece prazo de carência não prevalece se ela necessitar de atendimento de urgência/emergência em razão desse problema de saúde. ... (Continua)

49 - TJRJ DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS. IMPROCEDÊNCIA DOS DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E DA RÉ PROVIDO.

Apelações cíveis interpostas por Vision Med Assistência Médica Ltda. e Thiago Marcio Arpon Ferreira contra sentença que condenou a ré ao pagamento de uma compensação por danos morais, no valor de R$ 15.000,00, decorrentes de alegada demora na autorização de cirurgia do autor. A ré sustenta a ausência de urgência no pedido cirúrgico e, portanto, a necessidade de autorização pela via eletiva. O autor, por sua vez, requer a anulação da sentença para produção de prova pericial visando à apuração de dano estético. ... (Continua)

50 - TJSP RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. AÇÃO COMINATÓRIA EM QUE SE BUSCA O CUSTEIO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE ARTROSE ACENTUADA BILATERAL. AÇÃO JULGADA PROCEDENTE - RECURSO DO ESTADO DE SÃO PAULO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CIRÚRGICA NÃO DEMONSTRADAS. REALIZAÇÃO IMEDIATA INVIÁVEL. CIRURGIA ELETIVA. OMISSÃO ESTATAL AFASTADA. REALIZAÇÃO PELO SUS. OBSERVÂNCIA À FILA DE ESPERA. Ementa: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. AÇÃO COMINATÓRIA EM QUE SE BUSCA O CUSTEIO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE ARTROSE ACENTUADA BILATERAL. AÇÃO JULGADA PROCEDENTE - RECURSO DO ESTADO DE SÃO PAULO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CIRÚRGICA NÃO DEMONSTRADAS. REALIZAÇÃO IMEDIATA INVIÁVEL. CIRURGIA ELETIVA. OMISSÃO ESTATAL AFASTADA. REALIZAÇÃO PELO SUS. OBSERVÂNCIA À FILA DE ESPERA. PRINCÍPIO DA IGUALDADE. PACIENTE QUE DEVE AGUARDAR A ORDEM DE ATENDIMENTO. RECURSO PROVIDO.