direito ao reembolso
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Direito Civil. Plano de saúde. Agravo de instrumento. Reembolso de despesas médicas exige comprovação do prévio desembolso. Recurso não provido.

2 - TJSP Honorários profissionais. Médico. Reembolso de honorários médicos. Previsão contratual sem pauta compreensível. Ofensa ao direito de informação. Direito ao reembolso do quantum integral desembolsado. Recurso dos contratantes provido para esse fim.

3 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Cessão de direito ao reembolso das despesas médicas realizadas em clínica e laboratório não credenciados à operadora do plano de saúde. Impossibilidade. Ausência de desembolso prévio pelo segurado. Negócio jurídico nulo de pleno direito, em razão da ausência de objeto. Não há direito ao reembolso sem o prévio desembolso dos valores. Exegese da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Procedimento sem respaldo em Lei ou em Resolução da agência nacional de saúde. ANS. Possibilidade de cometimento de fraudes. Acórdão reformado. Restabelecimento da sentença de procedência da ação. Recurso especial provido.

1 - Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. ... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE- PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES COM CIRURGIA LOMBAR- ADMINSTRADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SOLICITOU PARA A ANÁLISE DO REEMBOLSO OS COMPROVANTES DE PAGAMENTO AOS PRESTADORES DE SERVIÇO - POSSIBILIDADE- LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE TRAZ REQUISITOS PARA A FORMA DE REEMBOLSO- O DIREITO AO REEMBOLSO EXIGE QUE TENHA HAVIDO PRÉVIO DESEMBOLSO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, SOB PENA DE DESVIRTUAMENTO DA FINALIDADE DA LEI DE REGÊNCIA NOS TERMOS DE POSICIONAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE TRATAMENTO PRESTADO EM LIVRE ESCOLHA - ALTERAÇÃO UNILATERAL DOS CRITÉRIOS DO REEMBOLSO - VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA DEVIDO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO -

Autor que pretende o reconhecimento do direito ao reembolso integral de tratamento de diálise para insuficiência renal crônica - Sentença de procedência - Recurso da ré - Existência de cláusula de livre escolha que concede direito ao reembolso nos limites do contrato - Condições gerais do plano de saúde que continha cláusulas contraditórias entre si acerca do critério para o reembolso, com prevalência da interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47) - Ademais, violação da boa-fé objetiva pela operadora de saúde configurada - Ré que procedeu ao reembolso praticamente integral ao tratamento feito desde setembro de 2022 e, em outubro de 2023, enviou comunicado para informar sobre a alteração na forma de cálculo para o ressarcimento - Modificação unilateral que vulnera a legítima expectativa criada no consumidor, em venire contra factum proprium - Precedentes deste TJSP sobre a mesma ré, inclusive com recente decisão desta 10ª Câmara - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

6 - TJRS Direito público. Ipe-saúde. Exame. Pedido administrativo. Indeferimento. Pagamento pelo associado. Reembolso. Descabimento. Previsão. Inexistência. Pedido de autorização. Inexistência. Agravo. Ipe-saúde. Tratamento. Procedimento. Indeferimento. Administrativa. Reembolso.

«1. O segurado do IPE somente tem direito ao reembolso de despesas médicas e hospitalares se previamente autorizadas nas seguintes hipóteses: (I) inexistência de serviço similar ou (II) impossibilidade de utilização de serviço regularmente credenciado. Art. 43 da Resolução 21/79 do IPE. ... (Continua)

7 - TJSP Direito Processual Civil. Apelação Cível. Cumprimento de Sentença. Recurso Provido. I. Caso em Exame 1. Recurso de Apelação Cível interposto por Galvani Engenharia Ltda. e Garrastazu Gomes Ferreira e Advogados Associados contra sentença que homologou cálculos e extinguiu o Cumprimento de Sentença sem incluir o reembolso das custas adiantadas. Os exequentes buscam a reforma da sentença para condenar o executado ao reembolso das custas e afastar a multa aplicada em embargos de declaração. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se os exequentes têm direito ao reembolso das custas processuais adiantadas e se a multa por embargos de declaração protelatórios deve ser afastada. III. Razões de Decidir 3. A legislação vigente, incluindo o CPC/2015, art. 82, §2º, assegura o direito ao reembolso das custas adiantadas pelo vencedor. 4. A isenção da Fazenda Pública não abrange o reembolso das quantias adiantadas pela parte adversa, conforme jurisprudência do STJ. 5. Não se vislumbra caráter protelatório nos embargos de declaração opostos, justificando o afastamento da multa. IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso provido. Tese de julgamento: «1. O exequente tem direito ao reembolso das custas processuais adiantadas. 2. A multa por embargos de declaração protelatórios deve ser afastada quando não há intenção de atrasar o andamento processual. Legislação e jurisprudência relevantes citadas: CPC/2015, art. 82, §1º e §2º; art. 1.025; art. 1.026, §2º; Lei 11.608/2003, art. 4º, IV; art. 6º. STJ, REsp. 1258662, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 02.02.2016. TJSP, Agravo de Instrumento 3011595-08.2024.8.26.0000, Rel. Encinas Manfré, j. 21.01.2025

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. DIREITO AO REEMBOLSO DE DESPESAS DE TRATAMENTO NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. DEPÓSITO JUDICIAL MANTIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou impugnação a cumprimento de sentença 2. A executada questiona o cabimento da cobertura, alegando possuir, outrossim, unidade credenciada para prestar o atendimento 3. É indevido questionar na execução o mérito da decisão que estabeleceu a obrigação na ação de conhecimento 4. Não foi comprovada a aptidão da clínica indicada pela operadora para o fornecimento de todas as terapias, de modo que lhe cabe reembolsar as despesas realizadas em clínica não credenciada, conforme decidido anteriormente 5. Impertinência da invocação de limites contratuais 6. Natureza indenizatória do reembolso 7. Depósito judicial mantido 8. Recurso desprovido... (Continua)

9 - TJDF Ementa. AÇÃO MONITÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS («REEMBOLSO ASSISTIDO). DESEMBOLSO NÃO COMPROVADO. IMPOSSIBILIDADE. NEGÓCIO JURÍDICO NULO. APELAÇÃO DESPROVIDA. 

I. CASO EM EXAME  ... (Continua)

10 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Recurso interposto pelo autor contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para reembolso de despesas médicas com estimulação magnética transcraniana (EMT). Contrato prevê livre escolha de profissionais com direito ao reembolso, ainda que limitado ao valor da rede credenciada. Tratamento prescrito em caráter de urgência para transtorno depressivo. Negativa de reembolso abusiva quando há prescrição médica expressa. Risco de agravamento da saúde e da situação patrimonial do agravante. Recurso provido para determinar o reembolso das sessões de EMT, nos limites de R$ 400,00 por sessão, até o julgamento final da ação

11 - TJSP Apelação. Direito civil. Ação de cobrança. Valor desembolsado por condômino para a construção de prédio destinado a condomínio residencial. Direito a reembolso do valor despendido. Arguição de nulidade da sentença rejeitada. Direito de reembolso já reconhecido em ação anterior, em relação a outra unidade do mesmo prédio. Necessária, no entanto, a adequação do valor a ser reembolsado. Recurso provido nesta extensão, apenas para reduzir a pretensão indenizatória.

12 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

13 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE EXAME REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO PRÉVIO DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR PRATICADO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar integralmente o valor de R$ 15.130,33, pago pelo autor por exame realizado em clínica particular. A ré sustenta que o exame não foi solicitado na rede credenciada e que o reembolso deve observar os limites contratuais. ... (Continua)

14 - TJRJ Apelação cível. Ação de reembolso c/c indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia realizada por médico não credenciado em hospital também não credenciado ao plano. Pretensão de reembolso do valor total dos gastos. Inexistência de negativa de autorização para a realização da cirurgia. Existência de médicos credenciados com a especialização necessária à realização da cirurgia. Escolha da autora em não se utilizar dos médicos credenciados ou cooperados. Cláusula contratual existente para regulamentar o direito de reembolso no caso de urgência/emergência. Art. 12, VI da Lei 9.656/98. Licitude da cláusula contratual restritiva que conta com expressa previsão legal. Jurisprudência do STJ. Hipótese dos autos que não contempla direito ao reembolso pretendido. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

15 - TJSP - DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO E DANO MORAL.

A autora ajuizou ação indenizatória contra a ré, alegando a não entrega de produtos adquiridos e a falta de reembolso após devoluções. A sentença reconheceu o direito ao reembolso e a ocorrência de dano moral, fixando a indenização em R$1.000,00. ... (Continua)

16 - TST AGRAVO INTERNO. RITO SUMARÍSSIMO. APELO INTERPOSTO APÓS A VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. REEMBOLSO CRECHE. A constatação de que o reconhecimento do direito ao reembolso creche decorreu do preenchimento dos requisitos previstos em norma coletiva revela-se suficiente para afastar a alegação de ofensa aos dispositivos constitucionais indicados como ofendidos. Agravo interno conhecido e desprovido.

17 - TJRJ Apelação cível. Ação de indenização por danos material e moral. Plano de saúde. Autor diagnosticado com novo Linfoma Não-Hodgkin Difuso. Transporte aeromédico pago pelo demandante. Requerimento de reembolso e indenização por dano moral. Improcedência dos pedidos. Contrato juntado com cláusula expressa que exclui cobertura de remoções por via aérea, bem como condiciona eventual reembolso à prévia e expressa validação do plano. Direito ao reembolso que não deve ser reconhecido. Dano moral não caracterizado. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

18 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO DAS DESPESAS. PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto pela operadora de seguro saúde contra decisão que não acolheu a impugnação apresentada em cumprimento provisório de sentença. A operadora alega ausência de negativa de reembolso e solicita comprovante de desembolso para reembolso, conforme jurisprudência do STJ. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de seguro saúde pode exigir comprovante de pagamento para reembolso de despesas médicas. III. Razões de Decidir. 3. A Lei 9.656/1998 estabelece que o reembolso é devido quando houver previsão contratual e em casos de urgência ou emergência. 4. O STJ decidiu que o direito ao reembolso depende do efetivo desembolso pelo beneficiário, sendo indevido o reembolso sem prévio pagamento. IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se provimento ao agravo de instrumento. Tese de julgamento: 1. O direito de reembolso exige que o beneficiário, além da comprovação documental dos requisitos legais e contratuais, tenha feito ele próprio o pagamento das despesas médico-hospitalares, ainda que de forma parcelada, boleto, cheque ou cartão de crédito e não necessariamente à vista em dinheiro, o que é da natureza do contrato de seguro. 2. A operadora não pode criar entraves ao reembolso comprovado. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 1º, § 1º, «c"; art. 12, VI. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 1959929 - SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 2021... (Continua)

19 - TJPR RECURSO INOMINADO. RESIDUAL. COMPRA INGRESSOS FESTIVAL DE MÚSICA LOLLAPALOOZA. MODALIDADE PASS. CANCELAMENTO ATRAÇÃO PRINCIPAL. BLINK-192. DESINTERESSE EM RELAÇÃO AOS OUTROS SHOWS. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS INGRESSOS. DANO MATERIAL MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

20 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)