transplante de pancreas
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Transplante de pâncreas. Inadmissibilidade. Obrigatoriedade para o mesmo procedimento de córnea e rim. Exclusão contratual de outros com destaque necessário. Restrição com suporte nas determinações do órgão competente. Cláusula contratual limitativa. Nulidade. Inocorrência. Validade e eficácia. Reconhecimento. Recurso improvido.

2 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS-RIM. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Agravo de Instrumento interposto visando a concessão de tutela provisória de urgência para realização de transplante duplo de pâncreas-rim no Hospital Leforte, após exclusão e reinserção em posição desfavorável na lista de espera do Sistema Nacional de Transplantes. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve custear o transplante em hospital não credenciado, devido à alteração na posição da lista de espera do Sistema Nacional de Transplantes. III. Razões de Decidir. 3. A sentença exequenda determinou que o transplante deve ocorrer em hospital credenciado ao plano de saúde. 4. A lista de espera do Sistema Nacional de Transplantes é única, não se justifica a realização do procedimento fora da rede credenciada. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O cumprimento da obrigação deve respeitar os limites da sentença, com realização do procedimento em hospital credenciado. 2. A lista de transplante é única, não justificando a alteração para procedimento fora da rede credenciada.... (Continua)

3 - TJSP Agravo de instrumento. Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, custeie transplante de pâncreas e tratamentos decorrentes no centro hospitalar médico especializado(Hospital Leforte Liberdade -SP. Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgias reparadoras. Cobertura recusada pelo plano de saúde sob o argumento de não estar prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Negativa afastada. Inteligência da Súmula 102/TJSP. Multa devida tal como fixada. Decisão mantida. Recurso desprovido

4 - TJSP Tutela Antecipada Antecedente. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Impugnação ao valor da causa corretamente rejeitada. Negativa de cobertura ao procedimento de transplante de pâncreas, para tratar Diabetes Mellitus Tipo I, que se mostrou indevida. Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura, sob alegação de não previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa injustificada. Aplicação do CDC. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Procedimento inserido em parecer favorável do Conitec. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 11% do valor da causa (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido

5 - TJSP Apelação com revisão. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Recusa da seguradora ao custeio de transplante de pâncreas. Dano ocorrente, resultado do sofrimento com a negativa de cobertura. Cirurgia que somente foi realizada após o deferimento de tutela antecipada, não obstante o grave estado de saúde da paciente e do iminente risco de óbito, bem como de eventual perda de lugar na «fila de espera de transplantes. Fixação em 50 salários mínimos. Montante apto a reparar os danos causados. Precedentes. Sentença reformada. Recursos da autora provido e improvido o da ré.

6 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Recusa da seguradora ao custeio de transplante de pâncreas. Abusividade. Contrato anterior à Lei nº: 9.656/98 (mas a ela adaptado). Recusa que afronta a regra do art. 35-C do referido diploma legal e também o CDC, art. 51, IV e § 1º, II. Providência que se mostra urgente e necessária, diante do grave quadro de saúde apresentado pela autora (diabetes «mellitus tipo 1). Recusa injusta. Cobertura devida, sendo correto o custeio integral das despesas relacionadas a esse procedimento. Obrigatoriedade. Precedentes. Sentença reformada. Recursos da autora provido e improvido o da ré.

7 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Cláusula limitativa. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Necessidade de transplante de pâncreas e transplante de rim. Negativa do plano de saúde ao argumento de que o contrato entre as partes possui cláusula específica de exclusão de transplantes de pâncreas, embora haja cobertura para o de rim. Realização do procedimento cirúrgico após deferimento de tutela antecipada. Autora que é beneficiária do plano de saúde coletivo desde 1996, na condição de dependente do esposo. Associados que não tiveram acesso aos termos do contrato à época da celebração. Cláusulas limitativas que devem ser afastadas. Interpretação mais favorável ao consumidor. Verba fixada em R$ 10.000,00. CDC, art. 46 e CDC, art. 47. Inteligência, CDC, art. 51, IV, § 1º, II e III. Aplicação. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Desvio da finalidade social do contrato. Abusividade e desvantagem exagerada caracterizadas. Aplicação do art. 51, IV c.c. § 1º, II e II CDC. Necessidade de realização da cirurgia por equipe médica e hospital não credenciados por se tratar de implante duplo. Ausência de comprovação pela ré de que os valores cobrados pelos serviços ultrapassem a média praticada no mercado em casos congêneres, inexistindo impugnação aos termos comerciais definidos pelo hospital em que se realizaria a cirurgia da autora. Dano moral configurado. Autora, portadora de diabetes mellitus tipo 1, que aguarda em fila de espera desde 2008 a possibilidade de submeter-se ao transplante duplo. Recusa de autorização pela operadora ré que frustra a expectativa da autora. Angústia, ansiedade e medo em momento de grande fragilidade física e emocional. Valor da indenização que se reduz para adequá-lo aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, bem como aos paradigmas adotados por esta Corte. Recurso parcialmente provido.... (Continua)

8 - TJSP .APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por Jassiara Custódia de Lima contra Amil Assistência Médica Internacional S/A, visando a cobertura de transplante duplo de pâncreas-rim, necessário devido a Diabetes Mellitus Tipo 1 e nefropatia diabética. A ré negou o procedimento alegando ausência no rol da ANS. ... (Continua)

9 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que condenou a ré ao pagamento de danos morais e à liberação e custeio de re-transplante de pâncreas para a autora, titular de plano de saúde, devido à recusa injustificada de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a correção do valor da causa e (ii) a existência de ato ilícito por parte da ré ao negar cobertura para o procedimento médico necessário à autora. III. RAZÕES DE DECIDIR3. A impugnação ao valor da causa foi afastada, pois está em conformidade com o art. 292, II do CPC, que determina que o valor deve corresponder à soma do custo do procedimento, não impugnado, e danos morais pretendidos.4. A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, configurando responsabilidade objetiva da ré, conforme o CDC e o Código Civil. Imposição da requerida a custear o tratamento fora da rede credenciada, após, dentro da rede, não lograr indicar estabelecimento apto. 5. A recusa injustificada, ante a situação da autora, com grave problema de saúde, gerou dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE5. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde, em situação de urgência e necessidade comprovada, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral. 2. O valor da causa deve refletir o custo do procedimento e os danos morais pretendido... (Continua)