contrato de seguro saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de revisão de contrato de seguro saúde. A parte autora alega aumentos abusivos e redução da rede de atendimento, solicitando a aplicação dos índices da ANS e devolução de valores pagos indevidamente. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de seguro saúde, considerando a alegação de abusividade e a caracterização do contrato como «falso coletivo". III. Razões de Decidir.3. O reajuste anual de planos coletivos, fundamentado na sinistralidade e na variação dos custos médico-hospitalares, é permitido, mas a seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes com cálculos atuariais claros. 4. A ausência de laudo atuarial e a apresentação de provas unilaterais pela seguradora comprometem a comprovação da legalidade dos índices aplicados. A inversão do ônus da prova é justificada pela relação consumerista e pela hipossuficiência da parte autora. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso parcialmente provido. Nulidade dos reajustes aplicados, substituindo-os pelos índices da ANS para contratos individuais e familiares. Devolução dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal.Tese de julgamento: 1. A seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes aplicados em contratos de seguro saúde. 2. Em contratos caracterizados como «falsos coletivos, aplicam-se os índices da ANS para planos individuais. Legislação Citada: CDC, art. 6º, VIII. Código Civil, art. 206, §3º, IV. RN ANS 565/22. Jurisprudência Citada: AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 23/10/2018. TJSP, Apelação Cível 1149647-43.2023.8.26.0100, Rel. Alexandre Marcondes, j. 05/11/2024. TJSP, Apelação Cível 1006429-33.2023.8.26.0010, Rel. Augusto Rezende, j. 19/11/2024... (Continua)

2 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I.

Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente ação revisional de contrato de seguro saúde, declarando abusivos os reajustes anuais desde 2019 e determinando sua substituição pelos reajustes da ANS para contratos individuais ou familiares. Condenação da ré à restituição dos valores pagos a maior e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 6.000,00. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a legalidade dos reajustes aplicados com base na sinistralidade e VCMH em contrato de seguro saúde coletivo por adesão e (ii) a pertinência da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. Razões de Decidir 3. O reajuste por aumento de sinistralidade não é abusivo por si só, mas deve ser comprovado, o que não ocorreu no caso. 4. A seguradora não comprovou adequadamente o aumento das despesas, limitando-se a apresentar extratos e relatórios unilaterais. 5. O contrato é de risco, com reajustes anuais dentro dos limites da ANS, sendo nulo o reajuste acima do percentual estabelecido. 6. A devolução dos valores cobrados a maior é devida, mas a indenização por danos morais não se justifica, pois não houve ato ilícito. IV. Dispositivo e Tese 7. Recurso parcialmente provido. 8. Tese de julgamento: 1. Reajustes em contratos coletivos, quando não comprovado o efetivo aumento da sinistralidade, devem observar índices da ANS para contratos individuais. 2. Ausência de ato ilícito afasta indenização por danos morais... (Continua)

3 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COLETIVO - TRATAMENTO DE DOENÇA -

Parte autora que pleiteia o restabelecimento do seguro saúde, rescindido unilateralmente pela ré, em razão de tratamento pendente - Sentença de procedência, determinado que a ré mantenha o contrato de seguro saúde - Recorre a ré - Desprovimento - Beneficiária em tratamento de doença grave, o que foi comprovado por relatório médico acostado aos autos - Ainda que preenchidos os requisitos contratualmente exigidos para rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo, deve ser reconhecida a abusividade da denúncia imotivada realizada, quando o beneficiário se encontre em tratamento médico contínuo, indispensável à sobrevivência - Ausência de prejuízo para a ré - Aplicação do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 extensível aos contratos coletivos por adesão - Tema 1082 do C. STJ - Precedentes desta C. 10ª Câmara - Inadimplemento de duas mensalidades que tampouco justifica a rescisão, uma vez que não comprovada a efetiva notificação da mora, nos termos do art. 13, II da Lei 9.656/1998 - Sentença de procedência mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

4 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE.

Contrato coletivo atípico. Presença de apenas dois beneficiários. Característica híbrida. Incidência das normas do CDC. Jurisprudência sedimentada do STJ. Controvérsia recursal atinente à cobrança de multa a título de prêmio complementar. Rescisão por iniciativa da seguradora, com fundamento na inadimplência incontroversa. Inaplicabilidade da cláusula contratual que prevê a cobrança de prêmio complementar. Abusividade. Desvantagem exagerada para o consumidor. Excesso de execução demonstrado. Sentença mantida. Recurso desprovido, com majoração da verba honorária.... (Continua)

5 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COLETIVO - TRATAMENTO DE DOENÇA -

Autor que pleiteia o restabelecimento do seguro saúde, rescindido unilateralmente pelas rés, em razão de tratamento pendente de paralisia cerebral - Sentença de procedência determinado que as rés mantenham o contrato de seguro saúde, autorizada a rescisão mediante a oferta de plano compatível após 12 meses da publicação da sentença - Recorrem o autor e ambas as rés - Administradora de benefícios que suscita, preliminarmente, ilegitimidade passiva - Preliminar afastada - Empresa que integra a cadeia de fornecimento do produto, sendo parte legítima a figurar no polo passivo - No mérito, desprovimento aos recursos - Beneficiário em tratamento de doença grave, o que foi comprovado por relatório médico acostado aos autos - Ainda que preenchidos os requisitos contratualmente exigidos para rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo, deve ser reconhecida a abusividade da denúncia imotivada realizada, quando o beneficiário se encontre em tratamento médico contínuo, indispensável à sobrevivência - Ausência de prejuízo para as rés - Aplicação do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 extensível aos contratos coletivos por adesão - Tema 1082 do C. STJ - Precedentes desta C. 10ª Câmara - Determinação do Juízo a quo de autorização da rescisão do contrato, mediante a oferta de plano compatível, que observa a Resolução  19 do CONSU, inexistindo prejuízo à saúde do autor - Sentença de procedência mantida - Honorários recursais devidos pelas rés - PRELIMINAR AFASTADA. RECURSOS DESPROVIDOS... (Continua)

6 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Prótese. Cláusula abusiva. Contrato anterior à Lei 9.656/98. CDC, art. 51.

«É considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde.... (Continua)

7 - STJ Negócio jurídico. Ato jurídico. Estado de perigo. Contrato de seguro saúde. Plano de saúde. Contrato aleatório ou unilateral. Aplicação. CCB/2002, art. 156.

«Deve-se aceitar a aplicação do estado de perigo para contratos aleatórios, como o seguro, e até mesmo para negócios jurídicos unilaterais.... (Continua)

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - COMPETÊNCIA RECURSAL - AÇÃO DE EXECUÇÃO FUNDADA EM CONTRATO DE SEGURO SAÚDE -

Hipótese prevista no art. 5º, I.23, da Resolução 623/2013 do Eg. Órgão Especial deste Tribunal de Justiça, que atribui a competência à Subseção I de Direito Privado para processar e julgar «Ações e execuções relativas a seguro saúde, contrato nominado ou inominado de plano de saúde, individual, coletivo ou empresarial, inclusive prestação de serviços a eles relativos - Matéria que não é da competência desta 13ª Câmara de Direito Privado, cabendo a análise do recurso por uma dentre aquelas que compõem a I Subseção de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça - RECURSO NÃO CONHECIDO, SUSCITANDO-SE CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA PERANTE O GRUPO ESPECIAL DA SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO... (Continua)

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - COMPETÊNCIA RECURSAL - EMBARGOS À EXECUÇÃO FUNDADA EM CONTRATO DE SEGURO SAÚDE -

Hipótese prevista na Resolução 623/2013, do Eg. Órgão Especial deste Tribunal de Justiça, art. 5º, I.23, que atribui a competência à Subseção I de Direito Privado para processar e julgar «Ações e execuções relativas a seguro-saúde, contrato nominado ou inominado de plano de saúde, individual, coletivo ou empresarial, inclusive prestação de serviços a eles relativos - Matéria que não é da competência desta 13ª Câmara de Direito Privado, cabendo a análise do recurso por uma dentre aquelas que compõem a I Subseção de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça - RECURSO NÃO CONHECIDO, SUSCITANDO-SE CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA PERANTE O GRUPO ESPECIAL DA SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO... (Continua)

10 - TJSP "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame: Ação de cominatória c/c indenização por danos morais, visando à manutenção de contrato de seguro saúde coletivo empresarial rescindido unilateralmente pela requerida. O autor, portador de grave cardiopatia, alegou necessidade de continuidade do tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência para manter o contrato ativo. Recurso da requerida postulando a improcedência da demanda, sob a alegação de que a rescisão contratual atendeu aos requisitos legais e contratuais, incluindo a notificação prévia. Sustenta que a sentença equivocadamente classificou a apólice como «falso coletivo e aplicou indevidamente normas de planos individuais a um contrato coletivo, em desacordo com a legislação e a jurisprudência. II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em avaliar a possibilidade de rescisão unilateral do contrato de seguro saúde classificado como «falso coletivo, considerando que um dos beneficiários foi diagnosticado com doença cardíaca grave. III. Razões de Decidir: A jurisprudência entende que contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, especialmente quando familiares, não podem ser rescindidos imotivadamente, devendo ser aplicadas as regras de proteção ao consumidor. O beneficiário encontra-se em tratamento médico contínuo, circunstância que se amolda à tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do C. STJ, a qual impede a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos por adesão nos casos em que há diagnóstico de doença grave. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Contratos de seguro saúde «falsos coletivos não podem ser rescindidos unilateralmente sem justa causa. 2. O beneficiário encontra-se em tratamento médico contínuo, circunstância que se amolda à tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do C. STJ. Ante o não provimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela parte apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2º e 11 do CPC, art. 85.. (v. 6458... (Continua)

11 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I.

Caso em Exame Recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de seguro saúde, declarou a abusividade da exclusão dos autores como dependentes e determinou sua reinclusão no contrato. A ré foi condenada a arcar com custas, despesas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a exclusão dos autores do seguro saúde, por perda de elegibilidade, foi abusiva. III. Razões de Decidir 3. Os dependentes alcançaram a maioridade há muito tempo e a exclusão ocorreu apenas quando a utilização do plano se tornou mais frequente, configurando prática abusiva. 4. A conduta da ré de manter o contrato por longo período após a maioridade dos dependentes gerou expectativa legítima de continuidade, violando a boa-fé objetiva e configurando suppressio. IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido... (Continua)

13 - TJSP Apelação - Ação de Indenização - Seguro habitacional - Procedência - Insurgência - Incidência da Súmula 609/STJ - Aplicação do entendimento sumular que não se restringe às hipóteses que envolvem contrato de seguro-saúde - Honorários sucumbenciais - Solidariedade prevista no art. 87, §2º, do CPC - Sentença mantida - Recurso improvido

14 - TJSP SEGURO SAÚDE - EMPREGADO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA - AUTOR QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO MÉDICO - MANUTENÇÃO DO CONTRATO - EMPREGADORA QUE MANTEVE O CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, CONTUDO, MUDOU DE SEGURADORA, GARANTINDO À AUTORA A TRANSFERÊNCIA PARA A OUTRA SEGURADORA - AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE A AUTORA ESTAVA COM CIRURGIA MARCADA - DANO MORAL E MATERIAL NÃO CONFIGURADOS - RECURSO NÃO PROVIDO

15 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I.

Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente a demanda, condenando a ré a manter a autora como beneficiária do seguro saúde, na condição de dependente do titular do plano, mediante o pagamento das mensalidades. A ré foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em determinar se a exclusão da autora como dependente do plano de saúde, após atingir a idade limite, configura exercício abusivo de direito e violação à boa-fé objetiva. III. Razões de Decidir 3. A conduta da ré de manter a autora como dependente por longo período após atingir a idade limite e somente questionar sua elegibilidade após 33 anos caracteriza exercício abusivo de direito, em violação à boa-fé objetiva.4. A expectativa legítima de continuidade do contrato foi criada pela prolongada inércia da ré, configurando a ocorrência de suppressio. IV. Dispositivo5. Recurso desprovido... (Continua)

16 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COLETIVO - RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA -

Autora que pleiteia o restabelecimento do seguro saúde, mantido entre as partes e que atende 2 beneficiários, rescindido unilateralmente pela ré sem apresentação de justificativa idônea - Sentença que julgou procedente o pedido - Recurso da ré - Ainda que preenchidos os requisitos exigidos para rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo, a rescisão se deu de forma imotivada, o que é vedado para contratos coletivos que atendem menos de 30 beneficiários - Motivação idônea que é requisito para a rescisão unilateral para contratantes de pequeno porte, compreendidos como «falso coletivo - Beneficiário que se encontrava em tratamento de saúde cuja continuidade era essencial - Precedentes do STJ e desta C. 10ª Câmara - Contrato que deve ser prorrogado - Sentença que deve ser mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

17 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Prótese. Cláusula abusiva. Colocação de «stent. Exclusão. Precedentes do STJ. CDC, art. 51.

«É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de «stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes.... (Continua)

18 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Cirurgia incluída no plano. Prótese, não. Impossibilidade. CDC, art. 51.

«O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde.... (Continua)

19 - TJSP Ação de obrigação de não fazer - Seguro Saúde Coletivo Empresarial (PME) - Decisão agravada que concedeu a tutela provisória de urgência para determinar à ré mantenha o contrato de seguro saúde da autora, garantindo a continuidade do vínculo entre as partes e o atendimento à autora, com aplicação de multa diária pelo descumprimento - Insurgência da ré - Rescisão unilateral e imotivada do contrato - Presença dos requisitos autorizadores do CPC, art. 300 para que o contrato coletivo de seguro saúde seja mantido durante a tramitação do feito - Devida a incidência de astreintes - Valor fixado que se mostra adequado à espécie - Decisão mantida - Recurso não provido

20 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COLETIVO - TRATAMENTO DE DOENÇA -

Autora que pleiteia o restabelecimento do seguro saúde, rescindido unilateralmente pelas rés, em razão de tratamento pendente de câncer de mama - Sentença de procedência - Recorrem ambas as rés - Administradora de benefícios que suscita, preliminarmente, ilegitimidade passiva - Preliminar afastada - Empresa que integra a cadeia de fornecimento do produto, sendo parte legítima a figurar no polo passivo - No mérito, desprovimento aos recursos - Beneficiária em tratamento de doença grave, o que foi comprovado por relatório médico acostado aos autos - Ainda que preenchidos os requisitos contratualmente exigidos para rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo, deve ser reconhecida a abusividade da denúncia imotivada realizada, quando o beneficiário se encontre em tratamento médico contínuo, indispensável à sobrevivência - Ausência de prejuízo para as rés - Aplicação do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 extensível aos contratos coletivos por adesão - Tema 1082 do C. STJ - Precedentes desta C. 10ª Câmara - Sentença de procedência mantida - Honorários recursais devidos pelas rés - PRELIMINAR AFASTADA. RECURSOS DESPROVIDOS... (Continua)