ressarcimento de despesas medico hospitalares
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Impugnação específica de todos os fundamentos. Ausência.

1 - Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, em razão da negativa de reembolso de tratamento médico prescrito. ... (Continua)

2 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com compensação por danos morais. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF.

1 - Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com compensação por danos morais.... (Continua)

3 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com compensação por danos morais. Contrato de plano de saúde. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência. Súmula 182/STJ.

1 - Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com compensação por danos morais. ... (Continua)

4 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Ausência de impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.

1 - Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares.... (Continua)

5 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Cobrança efetuada ao contratado. Denunciação da lide da contratante. Procedência dos pedidos formulados nas lides principal e secundária.

«Estando comprovadas as despesas médico-hospitalares realizadas, tem a autora o direito de receber os respectivos valores de quem, por eles, se responsabilizou. O direito de regresso alcança, todavia, apenas, os valores constantes da tabela estabelecida para o respectivo ressarcimento.... (Continua)

6 - TJRJ Plano de saúde. Ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Cobrança efetuada ao contratado. Denunciação da lide da contratante. Procedência dos pedidos formulados nas lides principal e secundária. CPC/1973, art. 70.

«Estando comprovadas as despesas médico-hospitalares realizadas, tem a autora o direito de receber os respectivos valores de quem, por eles, se responsabilizou. O direito de regresso alcança, todavia, apenas, os valores constantes da tabela estabelecida para o respectivo ressarcimento.... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Sentença de parcial procedência para condenar a seguradora ao pagamento do reembolso. Irresignação da ré. Tese de que não teria havido a comprovação de pagamento das despesas em questão pelo segurado. Não acolhimento. Ao analisar o conjunto probatório, infere-se que o apelado realizou, efetivamente, o pagamento das despesas médico-hospitalares diante das notas fiscais emitidas e dos comprovantes de pagamento. Ônus do CPC, art. 373, I cumprido. Sentença preservada. ... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - RELAÇÃO DE CONSUMO - LEI 9.656/1998 -

Sentença de procedência - Falta de esclarecimentos quanto aos fatores utilizados no cálculo do reembolso e quanto ao reajuste do valor do URS - Inconformismo da ré - Rejeição - Cláusula limitativa de difícil compreensão - Cálculo do reembolso em desacordo com as normas do CDC - Devida a restituição integral das quantias pagas - Juros de mora - Taxa Selic - Descabimento - Jurisprudência desta E. Corte - Sentença mantida - Honorários advocatícios majorados - NEGARAM PROVIMENTO, com determinação... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Plano de saúde. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência. Súmula 182/STJ.

«1 - O agravo interposto contra decisão denegatória de processamento de recurso especial que não impugna, especificamente, todos os fundamentos por ela utilizados, não deve ser conhecido. ... (Continua)

10 - STJ Processual civil. Ação ordinária. Ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Danos morais. Pedido parcialmente procedente. Afastado o pedido de danos morais. Não conhecimento do agravo em recurso especial que não ataca os fundamentos da decisão recorrida.

I - Na origem, trata-se de ação ordinária em que se pleiteia o ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c danos morais. Na sentença, julgaram-se procedentes os pedidos. No Tribunal a quo, a sentença foi reformada para afastar o pedido de danos morais. Mediante análise dos autos, verifica-se que a decisão inadmitiu o recurso especial com base na ausência de indicação do dispositivo objeto da divergência - Súmula 284/STF. Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente o referido fundamento. ... (Continua)

11 - STJ Processual civil. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Impugnação específica de todos os fundamentos. Ausência.

1 - Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão da negativa de custeio do procedimento médico prescrito. ... (Continua)

12 - STJ Civil e processual. Ação indenizatória. Ressarcimento de despesas Médico-hospitalares. Plano de saúde. Alegação de erro de diagnóstico no atendimento pela rede credenciada. Cirurgia de urgência realizada Em nosocômio diverso. Cobertura negada. Extinção do processo por ilegitimidade passiva ad causam. Incorreção. Procedimento da lide. CDC, art. 14, § 4º

«I. A prestadora de serviços de plano de saúde é responsável, concorrentemente, pela qualidade do atendimento oferecido ao contratante em hospitais e por médicos por ela credenciados, aos quais aquele teve de obrigatoriamente se socorrer sob pena de não fruir da cobertura respectiva. ... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no agravo interno no agravo em recurso especial. Omissão, contradição, obscuridade ou erro material. Inexistência. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação d ressarcimento der despesas. Plano de saúde. Impugnação específica da decisão de admissibilidade do recurso especial. Ausência. Súmula 182/STJ.

«1 - Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. ... (Continua)

14 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO MONITÓRIA. MUNICÍPIO DE SAQUAREMA. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PRIVADA, POR FORÇA DE DECISÃO PROFERIDA EM OUTRO PROCESSO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECONHECIMENTO DE PRESCRIÇÃO DE PARTE DA VERBA. PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL, NOS TERMOS DO DECRETO 20.91/32, art. 1º. CONTAGEM DO PRAZO PRESCRICIONAL QUE SE INICIA DA DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO DA SENTENÇA QUE DETERMINOU A INTERNAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES. DESPROVIMENTO DO RECURSO. REFORMA DA SENTENÇA, DE OFÍCIO, NO QUE TANGE À NECESSIDADE DE SE OBSERVAR A TAXA SELIC A PARTIR DA ENTRADA EM VIGOR DA Emenda Constitucional 113/2021 E DE QUE A VERBA HONORÁRIA DEVE SER FIXADA QUANDO DA LIQUIDAÇÃO DO JULGADO.

15 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Sentença de procedência. Insurgência recursal. Causa não madura para julgamento. SENTENÇA ANULADA DE OFÍCIO, COM DETERMINAÇÃO DE ABERTURA DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA... (Continua)

16 - TJSP Plano de Saúde. Pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares e indenização por dano moral. Mamoplastia redutora. Beneficiária diagnosticada com «gigantomastia bilateral e grande assimetria de mamas, com intensas dores lombares e torácicas. Recusa de custeio sob alegação de que a cirurgia indicada não consta do rol de procedimento da ANS. Abusividade. Taxatividade do rol da ANS assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalva situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454/22. Necessidade de custeio reconhecida. Danos morais não caracterizados. Ausência de comprovação de agravamento da dor e do abalo psicológico ante a recusa do tratamento. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido

17 - TJRJ Ação de ressarcimento de despesas médico ¿ hospitalares c/c compensação por danos morais.

18 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Plano de saúde. Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Procedimento para retirada de nódulo no rim. Necessidade de cobertura reconhecida pelo acórdão recorrido. Falta de prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e356 do STF. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

19 - STJ Processual civil. Embargos de declaração no agravo interno no agravo em recurso especial. Omissão, contradição, obscuridade ou erro material. Inexistência.

1 - Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. ... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da parte requerida.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de ressarcimento de despesas médico-hospitalares contra plano ou seguro de saúde. Precedentes da Segunda Seção. Incidência da Súmula 83/STJ. ... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais - Revelia da operadora que acarreta presunção relativa de veracidade dos fatos articulados na peça inaugural - Presunção afastada no caso concreto pelos elementos de convicção coligidos nos autos - Inteligência do art. 345, IV, CPC - Cobertura de cirurgia de emergência/urgência - Indenização por dano moral - Agravamento da aflição e da angústia de beneficiária que deixa de realizar o procedimento prescrito de forma urgente, por desídia da Operadora - Autora precisou custear o urgente procedimento cirúrgico com recursos próprios e ajuda de familiares - Indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 - Valor adequado e que se mostra apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório - Sentença parcialmente reformada - Recurso da autora provido - Recurso da ré desprovido... (Continua)

22 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM CTI DE HOSPITAL PRIVADO POR FORÇA DE DECISÃO PROFERIDA EM AÇÃO JUDICIAL DIVERSA (PROCESSO 0339622-44.2019.8.19.0001). ENTES FEDERATIVOS COMPELIDOS A PROMOVER A TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PARA LEITO DE CTI OU, NA AUSÊNCIA DE VAGA, A CUSTEAR SUA INTERNAÇÃO EM UNIDADE PRIVADA. PACIENTE INTERNADO NO HOSPITAL QUINTA DOR DEVIDO À FALTA DE VAGAS NA REDE PÚBLICA ENTRE 20/12/2019 E 08/02/2020, DATA DE SEU ÓBITO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. SENTENÇA QUE FIXOU COMO VALOR DEVIDO EM R$ 6.463,66, COM BASE NA PLANILHA DE CÁLCULOS APRESENTADA PELO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO FIRMADO NO TEMA 1033 DO STF. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA REDE D¿OR. PLEITO DE REFORMA PARCIAL DO JULGADO PARA INSTAURAÇÃO DA FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA PARA A CORRETA APURAÇÃO DO ¿QUANTUM DEBEATUR¿. ALEGAÇÃO DO APELANTE DE QUE NÃO ESTARIA ADSTRITO AO TEMA 1033 DO STF, UMA VEZ QUE NÃO É CONVENIADO AO SUS. MONTANTE DEVIDO À AUTORA QUE DEVERÁ SER APURADO COM BASE NA TABELA DO SUS, NA FORMA DAS DISPOSIÇÕES CONTIDAS NOS arts. 24 A 26 DA LEI 8.080/90, CONFORME ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL FIRMADA PELO STJ E PELO STF, NO REGIME DE REPERCUSSÃO GERAL (TEMA 1.033). CONDENAÇÃO QUE DEVERÁ SER APURADA EM SEDE DE LIQUIDAÇÃO E SER SUPORTADA POR AMBOS OS RÉUS, SOLIDARIAMENTE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

23 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -

Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais - Negativa de cobertura assistencial, sob a alegação de não cumprimento de período de carência contratual - Irrelevância - Situação de emergência experimentada pelo autor que afasta a exigência de cláusula contratual de carência - Observância ao período mínimo de 24 horas da data de contratação - Inteligência do art. 35-C, Lei 9.656/1998 - Entendimento firmado por este E. TJSP (súmula 103) e pelo C. STJ (súmula 597) - Negativa de atendimento que se mostra abusiva - Réu que não comprovou os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, não acostou o prontuário médico ou outro documento que comprove a ausência de emergência no quadro clínico do paciente - Dever de cobertura médica que se impõe. ... (Continua)

24 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame: Ação de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares proposta por parte segurada contra operadora de plano de saúde. A parte autora busca o reembolso de despesas médicas relacionadas a cirurgias e tratamentos da beneficiária menor, portadora da condição congênita de «microtia". A sentença de primeira instância julgou procedentes os pedidos inaugurais, condenando a ré ao pagamento de R$ 58.148,86, a título de reembolso. Apela a parte ré, pugnando pela improcedência dos pedidos inaugurais. ... (Continua)

25 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares. Realização de tratamento médico-hospitalar em hospital não credenciado. Pleito para ressarcimento da integralidade das despesas. Existência do serviço na rede credenciada do plano de saúde. Direito ao ressarcimento das despesas de acordo com a tabela praticada pelo plano de saúde. Revisão desse entendimento. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«1. A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

26 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares. Realização de tratamento médico-hospitalar em hospital não credenciado. Pleito para ressarcimento da integralidade das despesas. Existência do serviço na rede credenciada do plano de saúde. Direito ao ressarcimento das despesas de acordo com a tabela praticada pelo plano de saúdeart. Revisão desse entendimento. Impossibilidade. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ.

«1 - A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE.

Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Pretensão de compelir a ré a incorrer nos custos relativos à órtese indicada para correção de assimetria craniana de recém-nascido, bem como das consultas e exames realizados no prestador não credenciado responsável pela implantação da órtese, pelo tempo em que for necessário o acompanhamento do quadro. Decisão que concede a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Parcial acolhimento. Expressa indicação médica para implantação da órtese, com nítido caráter emergencial, sob pena de inúmeras complicações e consequências negativas de ordem funcional, motora e cognitiva ao paciente, bem como custos ainda mais indesejáveis à operadora caso o tratamento seja retardado. Indeferimento na fase administrativa que não parece se justificar. Parte autora que afirma que, após a negativa, não teve êxito na busca de prestador credenciado apto à realização do seguimento de seu quadro clínico. Inexistência de previsão contratual para livre escolha de prestador que cede diante de imposição legal expressa para reembolso em caso de urgência e/ou emergência. Responsáveis legais da criança que não parecem ter tido alternativa senão a de buscar o tratamento necessário ao resguardo da saúde e integridade física de seu filho, em prestador particular, incorrendo nos gastos correspondentes. Obrigação da operadora, no entanto, que está limitada ao valor praticado na rede credenciada (Lei 9.656/98, art. 12, VI). Decisão apenas neste ponto revista. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para fazer constar que o reembolso ou pagamento direto ao prestador está limitado restrita aos mesmos custos em que incorreria caso o tratamento fosse realizado na rede credenciada... (Continua)

28 - TJRJ ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME. FILA DE ESPERA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS HOSPITALARES.

Ação de obrigação de fazer para compelir os Réus a prestarem assistência médica com realização de exame necessário ao controle da saúde e melhor tratamento da Autora. ... (Continua)

29 - TJRJ Apelação cível. Relação de consumo. Plano de saúde. Recusa da operadora de saúde no custeio das despesas médico-hospitalares em caráter emergencial, sob o argumento de a unidade hospitalar não ser conveniada à operadora de saúde e não haver previsão contratual para cobertura médica na localidade onde o autor se encontrava. Pretensão autoral que visa obter o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares, além de compensação pelos danos morais experimentados. Sentença de procedência. Irresignação da operadora de saúde Notre Dame. Manutenção do julgado. Comprovada a emergência que resultou na internação do autor em uma unidade hospitalar não credenciada, na cidade de Itaperuna-RJ. Risco à integridade física do consumidor. Obrigação da operadora de saúde em garantir a cobertura (art. 12, VI c/c art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98) . Inexecução do contrato. Ressarcimento das despesas médico-hospitalares que ocorrerão de forma integral. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado, in re ipsa. Quantum indenizatório fixado em R$10.000,00, que não merece sofrer qualquer redução, levando-se em consideração a situação peculiar vivenciada pelo autor (risco de vida). Incidência dos verbetes sumulares 339 e 343 deste E. TJRJ. Fixação dos honorários sucumbenciais recursais (CPC, art. 85, § 11). DESPROVIMENTO DO RECURSO.

30 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de valores. Plano de saúde. Cirurgia realizada em regime de urgência fora da rede credenciada. Reembolso das despesas médico-hospitalares. Limites do contratado pelo plano de saúde. Agravo interno desprovido.

1 - Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é, no entanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Precedentes. ... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de ressarcimento por danos materiais. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Prescrição ânua afastada. CPC/1973, art. 543-C. Agravo interno não provido.

«1 - «A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp. Acórdão/STJ e do REsp. Acórdão/STJ, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (CCB/1916, art. 178, § 6º, II e CCB/2002, art. 206, § 1º, II), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros-saúde, dada a natureza sui generis desses contratos (AgInt nos EDcl no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/08/2019, DJe de 04/09/2019). ... (Continua)

32 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Despesas médico-hospitalares. Hospital não credenciado. Ressarcimento. Reexame de prova. Interpretação de cláusula contratual. Súmulas 5 e 7/STJ.

«1. Para rever a conclusão da Corte local seria necessário reexaminar as provas dos autos e o contrato firmado entre as partes, o que se mostra inviável por incidência das Súmula 5/S. Súmula 7/Superior Tribunal de Justiça. ... (Continua)

33 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de reembolso de despesas médico e hospitalares não conveniado. Atendimento de emergência. Impossibilidade de utilização dos serviços médicos na localidade onde reside a autora. Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ressarcimento da quantia desembolsada. Admissibilidade. Decisão reformada. Recurso provido.

34 - TJSP Apelação. Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Serviço efetivamente prestado pelo hospital. Ressarcimento devido. Responsabilidade pelo pagamento das despesas médicas hospitalares, somente da empregadora. Conduta clara em assumir o custo do tratamento. Recursos dos corréus providos e da empregadora corré não provido.

35 - TST Indenização por danos materiais. Danos emergentes. Despesas médicas e hospitalares.

«1 - Quanto às despesas passadas (até o encerramento da instrução), de acordo com o TRT o reclamante não trouxe aos autos nenhuma comprovação dos gastos que alega ter em função da doença profissional. Nesse particular, aplica-se a Súmula 126/TST. ... (Continua)

36 - TJSP APELAÇÕES CÍVEIS. NOSOCÔMIO PARTICULAR. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE VIA SISTEMA CROSS. RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES DECORRENTES DE LOCAÇÃO DE EQUIPAMENTO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OMISSÃO DOS ENTES PÚBLICOS.

Recursos tirados contra sentença de procedência do pedido. ... (Continua)

37 - TJSP Intervenção de terceiros. Denunciação da lide. Estado e município de São Paulo. Inadmissibilidade. Cobrança de despesas médico-hospitalares. Inexistência de obrigação de ressarcimento dos gastos do cidadão em hospital particular de sua livre escolha. Recurso do corréu não provido e da autora provido.

38 - TJRJ ADMINISTRATIVO. MONITÓRIA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PRIVADO.

Ação de cobrança proposta por hospital privado a fim de obter reembolso das despesas com atendimento médico a paciente de responsabilidade do Réus por efeito de decisão judicial. ... (Continua)

39 - TJRJ ADMINISTRATIVO. COBRANÇA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PRIVADO.

Ação de cobrança proposta por hospital privado a fim de obter reembolso das despesas com atendimento médico a paciente de responsabilidade do Réus por efeito de decisão judicial. ... (Continua)

40 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. PRETENSÃO AUTORAL DE REEMBOLSO, PELA RÉ, DO VALOR PAGO QUANDO FOI INTERNADA EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA, APÓS CONTRAIR COVID-19. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1.

Demanda em que pretende a autora seja a ré condenada a lhe ressarcir a quantia de R$ 66.240,48 (sessenta e seis mil duzentos e quarenta reais e quarenta e oito centavos), desembolsada durante sua internação hospitalar no período de 12/12/2020 a 06/01/2021, em decorrência de complicações pela COVID-19. 2. Afirmativa autoral de que não recebia o tratamento adequado no hospital em que se encontrava, que era da rede credenciada. E que o médico de confiança da família recomendou sua transferência para outro hospital, que tinha se especializado no tratamento da doença, mas que não era coberto pela ré. 3. Tanto a Lei 9.656/98, em seu art. 12, VI, quanto o contrato celebrado entre as partes e a jurisprudência do STJ estabelecem que a ré somente é obrigada a reembolsar despesas de internação em hospital fora da rede credenciada se caracterizada situação de urgência ou emergência, e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 4. Não há que se falar em emergência na hipótese, se a autora, quando decidiu se transferir para o outro hospital, já estava internada e recebendo tratamento em hospital credenciado. 5. Ausência de prova pela demandante, de que não estava recebendo o devido tratamento no hospital conveniado ou que inexistia hospital da rede credenciada com capacidade para tratá-la. 6. Acerto da R. Sentença de improcedência. 7. Apelo desprovido.... (Continua)

41 - TJSP Ação de obrigação de não fazer c/c ressarcimento de danos. Despesas médico-hospitalares. Seguro saúde. Condenação da corré ao ressarcimento do valor que recebeu a título de reembolso de despesas médicas, ante a não comprovação de desembolso prévio. Irresignação. Não acolhimento. Autora que sustenta a legitimidade de sua conduta, ante a verificação de fraude na conduta dos Réus. Reembolso sem prévio desembolso que não é permitido e, portanto, não pode ser convalidado. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sore o valor atualizado da condenação (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido

42 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Realizado tratamento de saúde em beneficiário do plano em instalações hospitalares da rede credenciada, arcando ele com a totalidade das despesas, inadmissível se negue a operadora ao ressarcimento, por aplicabilidade de critérios contratuais obscuros em ofensa ao dever de informação. Decisão condenatória mantida. Recurso não provido.

43 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento. Despesas médico-hospitalares. Plano de saúde. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Ausência. Estabilização do quadro de emergência reconhecida pelo tribunal de origem. Reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

«1 - Não prospera a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, tendo em vista que o v. acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. ... (Continua)

44 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Serviços médico-hospitalares. Cobrança. Existência de seguro-saúde contratado pelo marido da paciente internada no hospital. Denunciação à lide da seguradora. Relação consumerista caracterizada. Alegação de doença preexistente. Desacolhimento. Não exigência de exame médico e de saúde dos contratantes previamente à contratação. Assunção do risco por parte da operadora do plano de saúde. Presunção da boa-fé do consumidor não elidida. Procedência da denunciação à lide. Responsabilidade da litisdenunciada quanto ao ressarcimento, em regresso, das despesas hospitalares cobradas, as quais não foram objeto de específica impugnação. Recurso provido para estes fins.

45 - STJ Competência. Ação ordinária contra o INSS. Ressarcimento. Despesas com tratamento médico-hospitalar decorrente de acidente de trabalho. Competência do Juízo Federal.

«Na ação movida por empresa contra o INSS, visando obter o ressarcimento de despesas efetuadas com o tratamento médico-hospitalar, em decorrência de acidente do trabalho sofrido por um dos seus empregados, julgado procedente o pedido na Justiça Federal da 1ª Instância, a apelação interposta desta decisão caberá ser julgada pelo TRF da respectiva Região (CF/88, art. 109, I). Precedente jurisprudencial.... (Continua)

46 - TJSP Intervenção de terceiros. Denunciação da lide. Cobrança. Despesas hospitalares. Plano de saúde do paciente. Possibilidade. Hospital que não integra a rede credenciada. Situação de emergência que levou à internação naquele nosocômio. Condenação da seguradora ao ressarcimento limitado ao valor do reembolso previsto na tabela do plano de saúde. Reconhecimento da responsabilidade do convênio médico ao reembolso parcial das despesas, correspondente ao valor que despenderia em estabelecimento a ela credenciado, sob pena de enriquecimento ilícito. Recurso parcialmente provido.

47 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MATERIAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BALANOPOSTITE. REEMBOLSO DESPESAS HOSPITALARES. NOSOCÔMIO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DEVIDO. EQUIPE MÉDICA PARTICULAR. RESSARCIMENTO NOS LIMITES DO CONTRATO. PRECEDENTES. ENCARGOS DA SUCUMBÊNCIA. ATRIBUIÇÃO À RÉ. NECESSIDADE. PRINCÍPIOS DA CAUSALIDADE E DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. MANUTENÇÃO. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. INOVAÇÃO RECURSAL CARACTERIZADA. NÃO CONHECIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.

Realizadas as cirurgias em hospital credenciado, é devido o reembolso integral das despesas hospitalares. ... (Continua)

48 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Ação de cobrança. Despesas médico-hospitalares. Policial militar alvejado em serviço condenado em primeiro grau ao ressarcimento dos gastos com tratamento ao qual foi submetido em caráter de urgência. Ilegitimidade passiva deste reconhecida. Lesões sofridas no cumprimento das atividades policiais militares. Observância. Custeamento das despesas que deve ser dirigido ao estado e não ao seu funcionário lesionado em serviço (Decreto estadual 40177/95, art. 1º). Necessidade. Extinção do processo de rigor. Litigância de má-fé do nosocômio autor não caracterizada. Recurso do policial provido.

49 - TJRS Direito privado. Seguro. DPVAT. Pedido administrativo. CF/88, art. 5, XXXIV, «a acidente de trânsito. Lesão. Nexo causal comprovado. Despesas médicas. Ressarcimento. Possibilidade. Apelação cível. Seguro. DPVAT. Invalidez permanente. Acidente de trânsito. Segundo reiterada jurisprudência, não é necessário o esgotamento da via administrativa para postular indenização em juízo, sob a égide da CF/88. CF/88, art. 5º, XXXIV, alínea «a. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Possibilidade. Necessidade de comprovação. Restando devidamente comprovado nos autos as despesas médicas que o autor teve em decorrência do sinistro, cabível o seu reembolso. Afastaram a preliminar e, no mértito, negaram provimento ao apelo.

50 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas hospitalares cumulada com compensação por dano moral. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade. Recusa indevida de cobertura. Agravamento da situação de angústia. Dano moral configurado. Dissídio jurisprudencial. Cotejo analítico e similitude fática. Ausência.

1 - Ação de ressarcimento de despesas hospitalares, na qual requer o reembolso de despesas médicas em razão de ter realizado procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. ... (Continua)