plano de saude e cobertura obrigatoria
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)

As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

2 - TJDF Civil, Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Segurado acometido de fibrossarcoma juvenil. Tratamento indicado pelo médico assistente. Medicamento Larotrectinibe. Uso doméstico. Plano. Cobertura limitada. Exclusão. Fármaco não compreendido naqueles de fornecimento obrigatório. Exclusão da cobertura. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Cobertura mínima obrigatória. Rol estabelecido pelo órgão setorial (Resolução normativa 465/ANS/2021). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Legalidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editada pela ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Exceções ausentes. recusa legítima. ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. dano moral inexistente. Apelo conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos rejeitados.

I. Caso em exame ... (Continua)

3 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADO ACOMETIDO DE HIPOPITUITARISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO SOMATROPINA. USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. ACESSÓRIO E FÁRMACO NÃO COMPREENDIDOS NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante, e/ou dependente, como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos CDC, art. 2º e CDC art. 3º, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do CDC, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). ... (Continua)

4 - TJDF Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E NUTRIÇÃO. OBRIGATORIEDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

5 - TJPE Consumidor e processo civil. Recurso de agravo contra decisão terminativa em sede de apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Plano de saúde. Alegação de legalidade na recusa de cobertura do procedimento rizotomia percutânea. Procedimento excluído da apólice do segurado. Falta de previsão na Resolução da ans. Negativa de cobertura. Indevida. Procedimento de «rizotomia percutânea. Previsão na Resolução 262 da ans. Cobertura obrigatória pelos planos privados de sáude. Dano moral configurado. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. ... (Continua)

6 - TJDF DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO ACOMETIDO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO KESIMPTA (OFATUMUMABE). PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. DUT. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. INOCORRÊNCIA. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. FORNECIMENTO. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO REFORMADA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO. SUBSISTÊNCIA DE COISA JULGADA MATERIAL. MATÉRIAS AINDA NÃO EXAMINADAS PELO JUIZ DA CAUSA. FORMULAÇÃO EM AMBIENTE RECURSAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. EXAME. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO.

1. O efeito devolutivo próprio dos recursos está municiado com poder para devolver ao exame da instância superior tão-somente e exclusivamente as matérias efetivamente resolvidas pela instância inferior, obstando que, ainda pendente de pronunciamento, a questão não pode ser devolvida a reexame, porque inexistente provimento recorrível e porque não pode o órgão revisor se manifestar acerca de matéria ainda não resolvida na instância originária, sob pena de suprimir grau de jurisdição e vulnerar o devido processo legal.... (Continua)

7 - TJDF JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela empresa requerida em face da sentença que julgou «PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais e declaro extinto o processo, com resolução do mérito, o que faço com fundamento no CPC, art. 487, I, para condenar a requerida a ressarcir à autora a quantia de R$9.670,00, corrigido monetariamente pelos índices do IPCA, desde o desembolso (ID 220368367) e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação (16/12/2024). ... (Continua)

8 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADA ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO INEBILIZUMABE (UPLIZNA). USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRECLUSÃO LÓGICA E CONSUMATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO.

1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC/2015, art. 1.012, §§ 3º e 4º), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. ... (Continua)

9 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ECSTASIA PÓS- LASIK. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MATERIAL E MORAL INEXISTENTE. CONTRARRAZÕES. PREJUDICIAL. PRESCRIÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRAZO DECENAL. NÃO APERFEIÇOAMENTO DO INTERSTÍCIO. PREJUDICIAL AFASTADA. APELAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. PEDIDOS REJEITADOS.  

1. Volvida a pretensão ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares cuja cobertura fora refutada pela operadora do plano de saúde com a qual a consumidora mantém relacionamento, derivando, portanto, de natureza de relação contratual, o prazo prescricional aplicável à espécie é o decenal (CC, art. 205).... (Continua)

10 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA.

Probabilidade do direito demonstrada por laudos médico e psicológico que acompanharam a peça inaugural na ação na origem. ... (Continua)

11 - TJDF Civil, Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Segurado acometido de doença pulmonar intersticial fibrosante com fenótipo progressivo. Tratamento indicado pelo médico assistente. Medicamento Nintedanibe (Oev). Uso doméstico. Plano. Cobertura limitada. Exclusão. Fármaco não compreendido naqueles de fornecimento obrigatório. Exclusão da cobertura. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Cobertura mínima obrigatória. Rol estabelecido pelo órgão setorial (Resolução normativa 465/ANS/2021). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Legalidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editada pela ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Exceções ausentes. recusa legítima. lícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Contrarrazões. Tutela de urgência postulada em contrarrazões. Inviabilidade procedimental. Não conhecimento. Contrarrazões. Gratuidade de justiça. Postulação. Miserabilidade não demonstrada. Gratuidade negada. Apelação. Efeito suspensivo. Recurso naturalmente dotado do efeito. Postulação. Descabimento (CPC/2015, art. 1.012, CAPUT e §§ 1º e 3º). Apelo conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos rejeitados.

I. Caso em exame... (Continua)

12 - TJDF AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Os planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/1998 e regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que definem as regras básicas de cobertura. Entre suas disposições consta que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não constitui cobertura obrigatória dos planos de saúde (art. 10º, VI). ... (Continua)

13 - STJ R-cruz azul saude advogados. Meire ribeiro cambraia. Sp090726 marcelo bertoni. Sp177457 edy gonçalves pereira. Sp167404 emerson moises dantas de medeiros. Sp275295 paulo sergio melin goncalves. Sp112945 agravado. Guilherme moraes cândido advogado. Leandro costa reimberg. Sp207550 ementa agravo interno. Recurso especial. Direito civil. Plano de saúde. Dermatite atópica grave. Medicamento. Uso domiciliar. Dupilumabe. Incorporação ao rol da ans. Cobertura obrigatória. Agravo interno desprovido.

1 - «O fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023).... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

15 - TJDF CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE DOENÇA DE WILSON. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO. EXAME. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA - FIBROSCAN. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp. Acórdão/STJ; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. RESPONSABILIDADE CIVIL. GÊNESE AUSENTE. APELAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos CDC, art. 2º e CDC art. 3º, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do CDC, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).  ... (Continua)

16 - TJDF ADMINISTRATIVO E CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, arts. 1º E 2º). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE NEOPLASIA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. CÂNCER DE MAMA, ESTÁGIO GRAVE. PROTOCOLO TERAPÊUTICO. ALTERAÇÃO. MEDICAMENTO INDICADO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). OPERADORA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. AFIRMAÇÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. MEDICAMENTO LICENCIADO E PADRONIZADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ANEXO II. FÁRMACO. PRINCÍPIO ATIVO. AGREGAÇÃO NA MODALIDADE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA CÂNCER DE MAMA. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ART. 12, INC. I, ALÍNEA «c, DA LEI 9.656/98) . BENEFICIÁRIA DO PLANO. CONDIÇÕES PESSOAIS. ESTÁGIO DA DOENÇA. GRAVIDADE. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, «C, e II, «G). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PROCEDENTE. PEDIDO ACOLHIDO. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.

1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes - Lei Distrital 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei 9.656/98, art. 1º, §2º-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano.... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de procedência. Insurgência da ré. Não acolhimento. Autor diagnosticado com TEA e necessita realizar exame denominado «sequenciamento do DNA humano (exoma) e CGH-Array". Indicação médica. Indicação adequada. Demonstrada a necessidade do exame de sequenciamento de exoma, e o preenchimento das diretrizes de utilização do procedimento, ao contrário do que alega a ré. Negativa indevida uma vez que estes constam expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual apresenta a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Dever de cobertura. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

18 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO

19 - TJRS AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TEA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA COM NEUROMODULAÇÃO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. MUSICOTERAPIA. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.

I. Caso em exame: Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde o fornecimento de tratamentos destinados a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A insurgência da agravante limita-se às terapias de assistente terapêutico, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, psicopedagogia e terapia com neuromodulação.... (Continua)

20 - TJSP Plano de saúde - Relação de consumo - Pretensão de cobertura de exame (teste neuropsicológico) não incluso em Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS e pagamento de indenização por danos morais - Parcial procedência, afastados danos morais - RECURSO da operadora do plano - PRELIMINAR afastada - Prova técnica prescindível - Competência dos JEC- MÉRITO - Cobertura que é excepcional - Ementa: Plano de saúde - Relação de consumo - Pretensão de cobertura de exame (teste neuropsicológico) não incluso em Rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS e pagamento de indenização por danos morais - Parcial procedência, afastados danos morais - RECURSO da operadora do plano - PRELIMINAR afastada - Prova técnica prescindível - Competência dos JEC- MÉRITO - Cobertura que é excepcional - Entendimento do C. STJ (E.Div. REsp. Acórdão/STJ) - Distinção entre teste e tratamento - Ausência de ilegalidade da operadora do plano - RECURSO PROVIDO - Sentença reformada, pretensão improcedente.