junta medica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1)

Cirurgia na coluna indicada. Cobertura parcialmente negada pela operadora de saúde com base em instalação de junta médica. 2) Cerceamento de defesa. Preliminar afastada. O juiz é o destinatário das provas, podendo julgar a lide se entender que a instrução processual é suficiente para formar sua livre convicção motivada. 3) A norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada 4) Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença, conforme parecer do NatJus. Considera-se abusiva a negativa de procedimentos e insumos prescritos pelo médico assistente, com indicação de marcas diferentes, ainda que realizada junta médica, se não há parecer suficientemente fundamentado de modo a colocar em dúvida o laudo médico. 5) Honorários fixado em razão da condenação, ainda que ilíquida, desde que liquidável. 6) RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

2 - TJMG DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROVA PERICIAL. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA. RECURSO PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

4 - TJPE Decisão terminativa em apelação. Improcêdencia manifesta. Cirurgia bariátrica. Divergência médica. Necessidade de constituição de junta médica. Legalidade.

«Nos termos disposto no art. 4º, inciso V, da Resolução Normativa de 8, do Consu, é legitima a constituição de junta médica para elucidar caso de divergência médica a respeito de autorização prévia para a realização de cirurgia bariátrica.A norma regulamentadora dos planos de saúde permite aparatos acauteladores com a finalidade de impedir eventuais fraudes/erros e resolver impasses, como a composição de uma junta médica - que deve ser composta por um médico do respectivo paciente, um médico da seguradora, e um médico indicado em comum acordo pelas partes.Considerando que o IMC da demandante corresponde a 35,7 kg/m² - inferior a 40,00 kg/m² e beirando o limite do inciso 2, que exige IMC maior que 35 kg/m² acompanhado de comorbidades, desatende aos requisitos exigidos na Portaria 628/GM do Ministério da Saúde e a Resolução 1766/05 do Conselho Federal de Medicina.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) Mera negativa de cobertura não implica em dano moral. No caso não há elementos especiais que justifiquem a condenação em indenização por danos morais. 8) RECURSO PARCIALMENTE PROVID... (Continua)

6 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA. PARECER DE COBERTURA PARCIAL. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame: Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência. A parte agravante alega vício na decisão da Junta Médica, que não realizou exame físico nem emitiu parecer justificativo contrário, buscando a reforma da decisão. ... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é Ementa: PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é viável no JEC e que foi expressamente postulada pela ré - Extinção do processo que se impõe, nos termos da Lei 9.099/95, art. 51, II - Tutela de urgência revogada.

8 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Urgência no procedimento que torna ilícita a formação de Junta Médica. art. 3º, I da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Probabilidade do direito do agravado. Inafastabilidade da multa aplicada. Natureza das astreintes que é a de se compelir a parte a cumprir o que lhe fora determinado e em tempo razoável. Imposição delas que prestigia a natureza mandamental da ordem judicial. Decisão mantida. Recurso improvido

9 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. ... (Continua)

10 - TJSP Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Recusa de procedimento indicado por médico especialista. Não cabe ao plano de saúde definir ou questionar a necessidade dos procedimentos, se solicitados por médico habilitado, não sendo suficiente que a junta médica discorde da abordagem do médico assistente para que se justifique a suspensão da cirurgia para formação da junta médica. Recusa abusiva. Apelo desprovido

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

12 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Videoartroscopia de ombro. Negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica. Embora o laudo tenha corroborado o parecer da junta médica, o tratamento sugerido pela perita havia sido tentado anteriormente pelo autor, sem êxito. Esgotamento das opções terapêuticas que justificam a indicação cirúrgica. Cobertura devida. Recurso desprovido

13 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia, incluindo todos os materiais e equipamentos necessários, sem especificação de marca, conforme prescrição médica, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária. Acolhimento em parte. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

14 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo da autora. Não cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da agravante. Decisão mantida. Recurso improvido

15 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito do agravado. Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento

16 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069 DO STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. DIVERGÊNCIA ENTRE JUNTA MÉDICA E MÉDICO ASSISTENTE. PROVA PERICIAL. NECESSIDADE. PRELIMINAR ACOLHIDA. SENTENÇA CASSADA.

1. O CPC, art. 355 - CPC delimita as hipóteses de julgamento antecipado da lide: quando não houver necessidade de produção de outras provas ou quando ocorrer a presunção de veracidade na revelia.... (Continua)

17 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cirurgia lombar. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Parecer da junta médica que, em cognição sumária, não prevalece sobre o pedido médico. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade de realização imediata da cirurgia para melhora da condição de saúde da agravada. Cobertura devida, sem prejuízo da discussão sobre a pertinência dos materiais e procedimentos rechaçados pela junta médica na fase de instrução. Recurso desprovido.

18 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura de prótese de quadril utilizada em cirurgia ortopédica. Cláusula expressa prevendo Junta Médica para aprovação dos materiais utilizados. Paciente que se recusou expressamente a se submeter à perícia pela aludida Junta Médica. Flagrante descumprimento contratual. Cobertura mal determinada na espécie. Improcedência de rigor. Sentença reformada, para tanto. Danos morais consequentemente inocorrentes. Recurso principal provido e prejudicado o adesivo.

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS - CIRURGIA ARTICULAR NO OMBRO - ALEGAÇÃO DE JUNTA MÉDICA DE ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO CONSERVADOR - PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA -

Agravante que contesta dever de custeio de cirurgias nas articulações do ombro por discordância de Junta Médica e ausência de previsão no rol da ANS - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Relatório do médico assistente que atestou diagnóstico de lesões musculares e articulares no ombro e bíceps direito, com indicação cirúrgica - Divergência de Junta Médica quanto ao tratamento cirúrgico proposto, apontando a adequação do tratamento conservador com fisioterapia - Aparente descabimento de a operadora de saúde impor abordagem conservadora ou invasiva em face da prescrição do médico assistente, quando ambas são comprovadamente eficazes - Falta de previsão no rol da agência reguladora que não afasta o dever de cobertura, pois parece estar provada a eficácia científica do tratamento prescrito (Lei 9.656/1998, art. 10, §13) - Perigo da demora decorrente do desconforto e dores físicas sentidas pelo paciente, apesar de se tratar de procedimento eletivo - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

20 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cirurgia ortognática. Negativa da operadora com base em parecer de junta médica. Inadmissibilidade. Prevalência da prescrição do médico assistente em detrimento do parecer da junta médica. Ausência de prova técnica hábil a infirmar a prescrição do médico assistente. Operadora que não se desincumbiu do seu ônus probatório. Inteligência do CPC, art. 373, II. Presunção de essencialidade dos materiais requisitados pelo médico assistente, sem os quais a realização dos procedimentos fica inviabilizada. Sentença mantida. Recurso desprovido.