Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1)

Cirurgia na coluna indicada. Cobertura parcialmente negada pela operadora de saúde com base em instalação de junta médica. 2) Cerceamento de defesa. Preliminar afastada. O juiz é o destinatário das provas, podendo julgar a lide se entender que a instrução processual é suficiente para formar sua livre convicção motivada. 3) A norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada 4) Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença, conforme parecer do NatJus. Considera-se abusiva a negativa de procedimentos e insumos prescritos pelo médico assistente, com indicação de marcas diferentes, ainda que realizada junta médica, se não há parecer suficientemente fundamentado de modo a colocar em dúvida o laudo médico. 5) Honorários fixado em razão da condenação, ainda que ilíquida, desde que liquidável. 6) RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)