1 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAUDE EM REALIZAR NECESSÁRIA CIRURGIA DE GIGANTOMASTIA (CID 10-N 62). RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO PLANO DE SAUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. AUTORIZAÇÃO GARANTIDA POR LIMINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME:Ação de Obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada em face de Plano de Saúde que negou custeio à procedimento cirúrgico necessário a menor de idade. ... ()
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2 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.
I.Caso em Exame ... ()
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3 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA. QUANTUM RAZOAVELMENTE ARBITRADO.
1.Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/ indenizatória, com pedido de tutela de urgência, visando compelir a operadora de saúde ré a autorizar a cobertura da cirurgia indicada pelo seu médico assistente. ... ()
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4 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I.Caso em Exame ... ()
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5 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I.Caso em Exame ... ()
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6 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Dever de indenizar. Reconhecimento. Dano moral. Quantum. Redução. Embargos infringentes. Ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Danos morais. I.
«Sendo devida a cobertura para o procedimento médico pelo qual o autor necessitou ser submetido, pois se tratava de caso de urgência, e tendo a operadora do plano de saúde se negado a fornecê-la, resta caracterizado o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, uma vez que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados são evidentes, conferindo o direito à reparação sem a necessidade de produção de provas sobre a sua ocorrência. II. Manutenção do quantum indenizatório, nos termos do voto minoritário, levando-se em conta a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. III. Igualmente, vão mantidos os honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação, observado o CPC/1973, art. 20, § 3º, até para afastar o aviltamento da atividade da advocacia. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.... ()
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7 - TJRS Direito privado. Seguro. Plano de saúde. Procedimento de emergência. Quarto privativo. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Indenização. Cabimento. Dano moral. Quantum. Majoração. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saúde. Ação indenizatória. Negativa de cobertura de leito privativo para realização de procedimento de urgência. Dano moral. Ocorrência. Quantum majorado.
«1. O descumprimento do contrato, sem razão jurídica plausível, ou mesmo o atendimento do pacto de forma negligente, sequer atentando para a garantia dada e o bem a ser preservado, importa no dever de reparar o mal causado. ... ()
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8 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)
As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... ()
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9 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAMEApelação interposta pelo autor contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, reconhecendo a extinção do pedido de obrigação de fazer por desistência e a improcedência do pedido de danos morais, condenando o autor ao pagamento de custas e honorários advocatícios. ... ()
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10 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO. USO SUPERVISIONADO. COBERTURA. ROL. ANS. DANO MORAL.
1-Demanda proposta em face de plano de saúde em razão da recusa para a autorização de medicamento necessário para tratamento de depressão resistente. ... ()
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11 - TJSP DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
Caso em exame ... ()
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12 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE C.C. COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO CONTRATO COLETIVO. NEGATIVA DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. I.
Caso em exame 1. Ação de manutenção de plano de saúde coletivo empresarial, com pedido de compensação por dano moral, em razão da notificação de rescisão imotivada do contrato. 2. Autores alegam que a rescisão é abusiva, considerando a condição de saúde de beneficiários. 3. Sentença que determina a manutenção do contrato e estabelece sucumbência recíproca. 4. Apelação dos autores pleiteando indenização por dano moral e da operadora requerendo a improcedência da ação. II. Questão em discussão 5. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a rescisão unilateral do contrato é válida; e (ii) se cabe indenização por dano moral em razão da comunicação de cancelamento. III. Razões de decidir 6. A rescisão unilateral é permitida em contratos coletivos após 12 meses, com notificação prévia de 60 dias, conforme a Lei 9.656/98. 7. A cláusula contratual que permite rescisão imotivada deve ser interpretada à luz do CDC, especialmente em contratos com menos de 30 beneficiários. 8. A negativa de cobertura não configura dano moral, pois não houve efetivo cancelamento e a controvérsia era justificável. IV. Dispositivo e tese 9. Negado provimento a ambos os recursos. 10. Tese de julgamento: «1. A rescisão unilateral do contrato coletivo com menos de 30 vidas é válida, desde que motivada. 2. Não cabe indenização por dano moral em caso de negativa de cobertura que não ultrapasse o aborrecimento. Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação: Lei 9.656/98, art. 13, II, b; Lei 8.078/90, art. 4º, I. Jurisprudência: STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, 17/04/2018; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. LÁZARO GUIMARÃES, 22/05/2018... ()
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13 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.
«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... ()
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14 - TJSP DIREITO CIVIL - APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI - MENINGITE - URGÊNCIA - DANO MORAL - RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:Ação ordinária com pedido de tutela provisória antecipada e danos morais. Parte autora, menor, necessitava de internação em UTI para tratamento urgente de meningite, negado por plano de saúde sob alegação de carência contratual. Sentença reconheceu abusividade da negativa e condenou a ré ao custeio do tratamento e indenização por danos morais de R$ 10.000,00. Apela a requerida. ... ()
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15 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE TRATAMENTO - DANO MORAL -
Autora, menor portadora de TEA, que postula autorização para os tratamentos prescritos pela médica assistente - Recusa do plano de saúde, fundada na inocorrência do decurso do período de carência contratual - Sentença de parcial procedência, condenando a ré a dar cobertura às terapias multidisciplinares prescritas, indeferindo, por outro lado, o pedido de dano moral - Recurso somente da autora, reiterando o pedido de indenização por danos morais - Acolhimento - Abusividade na negativa de cobertura em razão de carência contratual a ser cumprida - Quadro de urgência, conforme relatório médico, que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação do art. 12, V da Lei 9.656/1998 - Efetivo transtorno psíquico diante da frágil condição de saúde da autora - Indenização devida - Fixação em R$ 10.000,00, conforme parâmetros deste e. Tribunal em casos de negativa de custeio de terapias multidisciplinares - Sentença reformada para acolher o pedido indenizatório - Ônus da sucumbência integralmente carreado à ré - RECURSO PROVIDO.... ()
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16 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL PRESUMIDO.
I. CASO EM EXAME:Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de plano de saúde, na obrigação de cobrir a internação da autora no Hospital Renascença e a cirurgia indicada pelo corpo médico, bem como ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de compensação por danos morais, corrigido segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. A apelante argumenta que não havia indicação clínica para a internação e procedimentos solicitados, classificando o caso da apelada como eletivo, acrescentando que a negativa de cobertura foi baseada em critérios técnicos e que a apelada poderia seguir tratamento ambulatorial, não havendo danos morais, mormente em se tratando de mera discussão contratual, sem o agravamento do estado de saúde da beneficiária. ... ()
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17 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO.Autora portadora de dermatite atópica grave (CID -10 L209), sendo receitado o medicamento Dupilumabe (Dupixent), injetável subcutâneo, tendo o plano de saúde réu recusado a custear o tratamento. ... ()
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18 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME1-Apelação Cível interposta contra sentença prolatada em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais em que a parte autora busca compelir as Rés a proceder à autorização de procedimento cirúrgico. ... ()
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19 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.
1.A impugnação apresentada pela apelante não é suficiente para elidir a prova de miserabilidade apresentada pelos herdeiros da autora. ... ()
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20 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DANO MORAL.
1-Arelação jurídica estabelecida entre as partes encontra seu fundamento nas normas previstas no CDC. ... ()
