contrato de seguro saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I.

Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente ação revisional de contrato de seguro saúde, declarando abusivos os reajustes anuais desde 2019 e determinando sua substituição pelos reajustes da ANS para contratos individuais ou familiares. Condenação da ré à restituição dos valores pagos a maior e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 6.000,00. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a legalidade dos reajustes aplicados com base na sinistralidade e VCMH em contrato de seguro saúde coletivo por adesão e (ii) a pertinência da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. Razões de Decidir 3. O reajuste por aumento de sinistralidade não é abusivo por si só, mas deve ser comprovado, o que não ocorreu no caso. 4. A seguradora não comprovou adequadamente o aumento das despesas, limitando-se a apresentar extratos e relatórios unilaterais. 5. O contrato é de risco, com reajustes anuais dentro dos limites da ANS, sendo nulo o reajuste acima do percentual estabelecido. 6. A devolução dos valores cobrados a maior é devida, mas a indenização por danos morais não se justifica, pois não houve ato ilícito. IV. Dispositivo e Tese 7. Recurso parcialmente provido. 8. Tese de julgamento: 1. Reajustes em contratos coletivos, quando não comprovado o efetivo aumento da sinistralidade, devem observar índices da ANS para contratos individuais. 2. Ausência de ato ilícito afasta indenização por danos morais... (Continua)

2 - STJ Negócio jurídico. Ato jurídico. Estado de perigo. Contrato de seguro saúde. Plano de saúde. Contrato aleatório ou unilateral. Aplicação. CCB/2002, art. 156.

«Deve-se aceitar a aplicação do estado de perigo para contratos aleatórios, como o seguro, e até mesmo para negócios jurídicos unilaterais.... (Continua)

3 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de revisão de contrato de seguro saúde. A parte autora alega aumentos abusivos e redução da rede de atendimento, solicitando a aplicação dos índices da ANS e devolução de valores pagos indevidamente. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de seguro saúde, considerando a alegação de abusividade e a caracterização do contrato como «falso coletivo". III. Razões de Decidir.3. O reajuste anual de planos coletivos, fundamentado na sinistralidade e na variação dos custos médico-hospitalares, é permitido, mas a seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes com cálculos atuariais claros. 4. A ausência de laudo atuarial e a apresentação de provas unilaterais pela seguradora comprometem a comprovação da legalidade dos índices aplicados. A inversão do ônus da prova é justificada pela relação consumerista e pela hipossuficiência da parte autora. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso parcialmente provido. Nulidade dos reajustes aplicados, substituindo-os pelos índices da ANS para contratos individuais e familiares. Devolução dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal.Tese de julgamento: 1. A seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes aplicados em contratos de seguro saúde. 2. Em contratos caracterizados como «falsos coletivos, aplicam-se os índices da ANS para planos individuais. Legislação Citada: CDC, art. 6º, VIII. Código Civil, art. 206, §3º, IV. RN ANS 565/22. Jurisprudência Citada: AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 23/10/2018. TJSP, Apelação Cível 1149647-43.2023.8.26.0100, Rel. Alexandre Marcondes, j. 05/11/2024. TJSP, Apelação Cível 1006429-33.2023.8.26.0010, Rel. Augusto Rezende, j. 19/11/2024... (Continua)

4 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Prótese. Cláusula abusiva. Contrato anterior à Lei 9.656/98. CDC, art. 51.

«É considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde.... (Continua)

5 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COLETIVO - TRATAMENTO DE DOENÇA -

Parte autora que pleiteia o restabelecimento do seguro saúde, rescindido unilateralmente pela ré, em razão de tratamento pendente - Sentença de procedência, determinado que a ré mantenha o contrato de seguro saúde - Recorre a ré - Desprovimento - Beneficiária em tratamento de doença grave, o que foi comprovado por relatório médico acostado aos autos - Ainda que preenchidos os requisitos contratualmente exigidos para rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo, deve ser reconhecida a abusividade da denúncia imotivada realizada, quando o beneficiário se encontre em tratamento médico contínuo, indispensável à sobrevivência - Ausência de prejuízo para a ré - Aplicação do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 extensível aos contratos coletivos por adesão - Tema 1082 do C. STJ - Precedentes desta C. 10ª Câmara - Inadimplemento de duas mensalidades que tampouco justifica a rescisão, uma vez que não comprovada a efetiva notificação da mora, nos termos do art. 13, II da Lei 9.656/1998 - Sentença de procedência mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

6 - TJSP "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame: Ação de cominatória c/c indenização por danos morais, visando à manutenção de contrato de seguro saúde coletivo empresarial rescindido unilateralmente pela requerida. O autor, portador de grave cardiopatia, alegou necessidade de continuidade do tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência para manter o contrato ativo. Recurso da requerida postulando a improcedência da demanda, sob a alegação de que a rescisão contratual atendeu aos requisitos legais e contratuais, incluindo a notificação prévia. Sustenta que a sentença equivocadamente classificou a apólice como «falso coletivo e aplicou indevidamente normas de planos individuais a um contrato coletivo, em desacordo com a legislação e a jurisprudência. II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em avaliar a possibilidade de rescisão unilateral do contrato de seguro saúde classificado como «falso coletivo, considerando que um dos beneficiários foi diagnosticado com doença cardíaca grave. III. Razões de Decidir: A jurisprudência entende que contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, especialmente quando familiares, não podem ser rescindidos imotivadamente, devendo ser aplicadas as regras de proteção ao consumidor. O beneficiário encontra-se em tratamento médico contínuo, circunstância que se amolda à tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do C. STJ, a qual impede a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos por adesão nos casos em que há diagnóstico de doença grave. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Contratos de seguro saúde «falsos coletivos não podem ser rescindidos unilateralmente sem justa causa. 2. O beneficiário encontra-se em tratamento médico contínuo, circunstância que se amolda à tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do C. STJ. Ante o não provimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela parte apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2º e 11 do CPC, art. 85.. (v. 6458... (Continua)

7 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COLETIVO - TRATAMENTO DE DOENÇA -

Autor que pleiteia o restabelecimento do seguro saúde, rescindido unilateralmente pelas rés, em razão de tratamento pendente de paralisia cerebral - Sentença de procedência determinado que as rés mantenham o contrato de seguro saúde, autorizada a rescisão mediante a oferta de plano compatível após 12 meses da publicação da sentença - Recorrem o autor e ambas as rés - Administradora de benefícios que suscita, preliminarmente, ilegitimidade passiva - Preliminar afastada - Empresa que integra a cadeia de fornecimento do produto, sendo parte legítima a figurar no polo passivo - No mérito, desprovimento aos recursos - Beneficiário em tratamento de doença grave, o que foi comprovado por relatório médico acostado aos autos - Ainda que preenchidos os requisitos contratualmente exigidos para rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo, deve ser reconhecida a abusividade da denúncia imotivada realizada, quando o beneficiário se encontre em tratamento médico contínuo, indispensável à sobrevivência - Ausência de prejuízo para as rés - Aplicação do art. 13, par. único, III, da Lei 9.656/1998 extensível aos contratos coletivos por adesão - Tema 1082 do C. STJ - Precedentes desta C. 10ª Câmara - Determinação do Juízo a quo de autorização da rescisão do contrato, mediante a oferta de plano compatível, que observa a Resolução  19 do CONSU, inexistindo prejuízo à saúde do autor - Sentença de procedência mantida - Honorários recursais devidos pelas rés - PRELIMINAR AFASTADA. RECURSOS DESPROVIDOS... (Continua)

8 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Atraso no pagamento da prestação mensal. Suspensão do contrato. Cláusula abusiva. CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º.

«A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva.... (Continua)

9 - TJDF DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PESSOA JURÍDICA. DOIS BENEFICIÁRIOS. CDC. CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA. PRÊMIO COMPLEMENTAR. CLÁUSULA NULA. RECURSO DESPROVIDO.

I - Caso em exame  ... (Continua)

10 - TJPE Direito civil e processual civil. Apelações cíveis. Ação de indenização por danos morais e materiais. Seguro de saúde. Plano coletivo. Prescrição. Não configuração. Cancelamento indevido de contrato. Desconto em folha de pagamento. Repetição de indébito. Restituição em dobro. Dano moral. Configuração. Responsabilidade da corretora de seguros. Configuração. Recurso apelatório improcedente e recurso adesivo improcedente. Decisão unânime.

«1. No tocante ao pedido de restituição de valores, é aplicável a prescrição trienal do CCB/2002, art. 206, § 3º, IV, por se tratar de pretensão de reparação por enriquecimento sem causa. ... (Continua)

11 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Prótese. Cláusula abusiva. Colocação de «stent. Exclusão. Precedentes do STJ. CDC, art. 51.

«É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de «stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes.... (Continua)

12 - TJSP SEGURO SAÚDE - EMPREGADO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA - AUTOR QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO MÉDICO - MANUTENÇÃO DO CONTRATO - EMPREGADORA QUE MANTEVE O CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, CONTUDO, MUDOU DE SEGURADORA, GARANTINDO À AUTORA A TRANSFERÊNCIA PARA A OUTRA SEGURADORA - AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE A AUTORA ESTAVA COM CIRURGIA MARCADA - DANO MORAL E MATERIAL NÃO CONFIGURADOS - RECURSO NÃO PROVIDO

13 - TJSP Apelação - Ação de Indenização - Seguro habitacional - Procedência - Insurgência - Incidência da Súmula 609/STJ - Aplicação do entendimento sumular que não se restringe às hipóteses que envolvem contrato de seguro-saúde - Honorários sucumbenciais - Solidariedade prevista no art. 87, §2º, do CPC - Sentença mantida - Recurso improvido

14 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Cirurgia incluída no plano. Prótese, não. Impossibilidade. CDC, art. 51.

«O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde.... (Continua)

15 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Atraso no pagamento de uma parcela do prêmio. Inadimplemento total não caracterizado. Conceito de adimplemento substancial.

«O simples atraso no pagamento de uma das parcelas do prêmio não se equipara ao inadimplemento total da obrigação do segurado, e, assim, não confere à seguradora o direito de descumprir sua obrigação principal, que, no seguro-saúde, é indenizar pelos gastos despendidos com tratamento de saúde.... (Continua)

16 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Atraso no pagamento de uma parcela do prêmio. Inadimplemento total não caracterizado. Conceito de adimplemento substancial.

«O simples atraso no pagamento de uma das parcelas do prêmio não se equipara ao inadimplemento total da obrigação do .segurado, e, assim, não confere à .seguradora o direito de descumprir sua obrigação principal, que, no seguro-saúde, é indenizar pelos gastos despendidos com tratamento de saúde.... (Continua)

17 - STJ Negócio jurídico. Ato jurídico. Estado de perigo. Plano de saúde. Contrato de seguro saúde. Onerosidade excessiva. Ônus da prova. CCB/2002, art. 156.

«O segurado e seus familiares que são levados a assinar aditivo contratual durante procedimento cirúrgico para que possam gozar de cobertura securitária ampliada precisam demonstrar a ocorrência de onerosidade excessiva para que possam anular o negócio jurídico.... (Continua)

18 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º.

«Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do CDC, art. 54, § 4º. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.... (Continua)

19 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Transplante. Cobertura do tratamento. Cláusula dúbia e mal redigida. Interpretação favorável ao consumidor. CDC, art. 47 e CDC, art. 54, § 4º.

«Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do CDC, art. 54, § 4º. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.... (Continua)

20 - TJSP Apelação - Ação de Consignação cumulada com Obrigação de Fazer - Sentença de procedência - Plano de saúde - Rescisão unilateral de contrato de seguro saúde pela operadora - Inadimplência não verificada - Cancelamento inválido - Sentença mantida - Recurso improvido