contrato de cobertura medico hospitalar
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Interpretação e reexame de cláusula. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

««A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinadas moléstias, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes 5 e 7 (REsp 222.317-SP, relator em. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA).... (Continua)

2 - STJ Consumidor. Ações cominatória, indenização e cautelar. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro-saúde). Cláusula limitativa. Contrato de adesão. Interpretação a favor do aderente.

«O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Obrigação de fazer. Multa diária. Possibilidade. Inutilidade, contudo, na hipótese. CPC/1973, art. 461, §§ 3º e 4º.

«Conquanto possível a cominação de multa para o caso do descumprimento, pela seguradora, de obrigação de fazer viabilizadora do internamento hospitalar e cobertura de despesas, fica ela, na hipótese, sem utilidade diante da tutela antecipada deferida à autora aliada ao decurso do tempo. (...) A multa, de sua vez, conquanto possível no caso por se tratar de obrigação de fazer, conforme Resp 205.895/SP, relator em. Min. ARI PARGENDLER («A obrigação principal no seguro-saúde é de dar; todavia, dependendo, o internamento hospitalar e a cobertura de despesas médicas, de atos de responsabilidade da seguradora, há no contrato obrigações, acessórias, de fazer, que autorizam a cominação judicial de multa para o caso de descumprimento.), carece de utilidade vez que a recorrente obteve tutela antecipada não só garantindo toda necessidade médica, incluindo exames, medicamentos, internação, como o reembolso dos honorários médicos, fatos já ocorridos no curso do processo. ... (Min. César Asfor Rocha).... (Continua)

4 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Responsabilidade civil. Ausência de dano moral reconhecido nas instâncias ordinárias. Revisão desse entendimento. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 7/STJ. CF/88, art. 5º V e X.

«Consignada a ausência de dano moral, a conclusão em sentido contrário demandaria o reexame do arcabouço fático probatório vedado na instância especial (Súmula 7/STJ). (...) Quanto aos danos morais, foram eles assim recusados pelo eg. Tribunal a quo: ... (Continua)

5 - STJ Recurso especial. AIDS. Natureza da moléstia. Contrato de assistência médico-hospitalar. Eventual cobertura do tratamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«A interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de moléstia tida como de natureza compulsória, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos no âmbito desta Corte, a teor dos seus verbetes 5 e 7.... (Continua)

6 - TJSP Medida cautelar. Cautela inominada. Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Cláusula contratual. Exclusão de cobertura médico-hospitalar por anomalia decorrente de acidente de trabalho. Validade. Abusividade não demonstrada, bem como onerosidade excessiva. Contrato (serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais) que deve, no entanto, ter sua regular sequência até o desfecho da demanda, mesmo porque o caso exige exame pormenorizado, até com produção de prova técnica. Liminar cassada. Recurso parcialmente provido.

7 - TJSP CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO CELEBRADO EM DATA ANTERIOR À L. 9.656/98. IRRETROATIVIDADE QUE NÃO SE ESTENDE ÀS NORMAS PROTETIVAS DA LEI 8.078/90. EXCLUSÃO DE COBERTURA. DOENÇA PSIQUIÁTRICA. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO HOSPITALAR OU AMBULATORIAL. COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO DESCREVENDO INSUCESSO DO TRATAMENTO CONSERVADOR.

fato de o plano de saúde ser anterior à vigência da Lei 9.656/1998 não subtrai a incidência das normas protetivas da lei consumerista, norma de natureza pública e efeito retroativo. Nesse caso, por afrontar a norma do art. 39, V e art. 51, IV, c/c § 1º, II, CDC, é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de doenças psiquiátricas, pois subtrai de seu objeto parcela substancial inerente à sua natureza da relação jurídica. ... (Continua)

8 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

9 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

10 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Contrato de plano de saúde. Internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar. Insumos necessários ao tratamento de saúde. Cobertura obrigatória.

1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. ... (Continua)

11 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Cobertura de tratamento médico hospitalar. Alegação de doença pré-existente. Ausência de prova. Não comprovação de que a informação foi sonegada pela autora. Cobertura devida. Recurso provido.

12 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico craniano, sob alegação de impossibilidade de realização por médico particular - Cobertura devida - Procedimento emergencial - Marido da autora que se responsabilizou pelo pagamento dos honorários médicos do profissional contratado, situação em que a operadora não pode impor que o procedimento seja realizado por profissional credenciado ou por ela indicado - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Julgados do STJ e aplicação das Súmula 102/TJSP - Multa bem fixada, não ensejando redução - Recurso desprovido.

13 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Dano moral. Recusa de cobertura a procedimento cirúrgico, com denunciação da lide, pelo Réu, à empresa encarregada da administração do plano de assistência médico-hospitalar. Hospital reservado para casos de internação eletiva. Atendimentos de emergência e urgência. Conceito. Diferença entre casos de intervenção imediata e mediata. Impugnação. Acolhimento. Indenização devida. Pedidos, cautelar e indenizatório, acolhidos. Recurso provido.

14 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. O CDC não afasta dos planos de autogestão a incidência dos ditames da Lei 9.656/98, sendo indubitável a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos à doença com cobertura contratual. Autora com quadro de dor severa em coluna cervical e coluna lombar com compressão dos neuroforamens e artrose facetaria. Recusa da ré em autorizar a cobertura ao procedimento indicado pelo médico, embasado, apenas, em opinião divergente apresentada por sua junta médica. Ausência de fundamento legal para obstar o procedimento. Dano moral não caracterizado. Dúvidas quanto a interpretação do contrato e/ou mero descumprimento contratual não ensejam indenização a título de dano moral. Sentença mantida. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

15 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA. Pretensão do beneficiário à cobertura de  equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações - Irretroatividade da Lei 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos - Superveniência da Lei 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS -   Sentença mantida - Recurso desprovido.

16 - TJMG DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, confirmando a tutela e determinando a cobertura integral do tratamento de home care, com fornecimento de insumos e serviços correlatos, bem como fixando honorários de sucumbência em R$2.000,00. ... (Continua)

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portadora de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo métodos ABA e Denver - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, sem limitação das sessões - Recurso desprovido.

18 - TJSP Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - tutela antecipada deferida para impor cobertura de cirurgia de hérnia discal - Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência relativo à doença pré-existente (cobertura parcial temporária) - Prazo da carência não atingido - Previsão em contrato Verossimilhança não caracterizada - Ausência dos requisitos do CPC, art. 300 - Recurso provido.

19 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Despesas hospitalares. Cobrança. Tratamento ministrado comprovado documentalmente pelo estabelecimento hospitalar. Inexistência de apresentação da prova de pagamento. Ônus do réu. Cobertura das despesas pelo plano de saúde. Ausência. Existência de cláusulas de exclusão no contrato firmado com o convênio médico. Sentença reformada. Ação procedente. Recurso da autora provido, prejudicado o adesivo do vencido.

20 - TJSP «APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. Tratamento médico-hospitalar. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Cirurgia de descompressão cervical. Divergência a respeito dos materiais solicitados. Sentença de procedência parcial, que determinou a cobertura integral do tratamento, mas afastou o pedido de indenização por dano moral. Apelos da autora e da requerida. Relatório médico que indica de forma detalhada o quadro de saúde e a necessidade dos materiais, apontando três fornecedores distintos. A autora permaneceu internada aguardando a autorização, porém, quando autorizado, os materiais solicitados estavam divergentes, não atendendo às especificações técnicas solicitadas. Operadora que não demonstrou haver instaurado procedimento administrativo para dirimir a divergência, realizando junta médica em conformidade com as normas que a regulamentam. Insuficiente a simples contraposição ao pedido da autora, alegando que parte dos materiais não possui emprego para o tratamento recomendado pelo médico assistente. Prova técnica dispensada pela operadora, apesar de lhe competir o ônus probatório de fato impeditivo do direito alegado. Cobertura devida. Dano moral configurado. Incontroverso que a requerente chegou a dar entrada e permanecer internada no hospital, enquanto aguardava reposta à solicitação para realizar o procedimento cirúrgico. Não conseguiu realizar a cirurgia e recebeu alta médica, em razão do impasse observado. Toda a preparação, o deslocamento, e a internação foram em vão, o que não pode ser considerado mero dissabor. Operadora, ademais, que não demonstrou ter agido de boa-fé, procedendo em conformidade com sua interpretação do contrato e das regras aplicáveis à situação, e com transparência para com a beneficiária. Indenização estabelecida em dez mil reais, suficiente para repelir a conduta negativa da operadora e evitar a reiteração do comportamento negativo. Sentença reformada. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.