seguro de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJPE Agravo de instrumento. Seguro de saúde. Reajuste por mudança de faixa etária. Abusividade. Recurso provido.

«I - A mensalidade da segurada, ao entrar na faixa etária dos 56 anos, aumentou 70,99%, seguindo a tabela de variação dos prêmios (cláusula 15.1), passando, repentinamente, de R$582,71 em julho de 2013, para R$996,39 em agosto de 2013. ... (Continua)

2 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

3 - TJSP "APELAÇÃO - EMBARGOS À EXECUÇÃO - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - RESCISÃO - INADIMPLEMENTO DO PRÊMIO - COMPETÊNCIA RECURSAL - I -

Redistribuição livre do recurso, a uma das Câmaras da Segunda Subseção de Direito Privado, determinada por v. acórdão proferido pela C. 2ª Câmara de Direito Privado - II - Ação de execução, da qual se origina os presentes embargos à execução, fundada em contrato de seguro de saúde, o qual teria sido rescindido e cujo prêmio teria sido inadimplido pela contratante - Discussão que versa sobre contrato de seguro de saúde - Competência das C. Câmaras 01ª a 10ª de Direito Privado (Direito Privado I), às quais compete o julgamento de ações e execuções relativas a seguro-saúde, contrato nominado ou inominado de plano de saúde, individual, coletivo ou empresarial, inclusive prestação de serviços a eles relativos - Instrução de Trabalho SEJ0001, art. 5º, item I.23, da Resolução 632/2013 do Órgão Especial deste E.TJSP - Precedentes - Recurso não conhecido, suscitando-se conflito negativo de competência"... (Continua)

4 - TJDF DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE COLETIVO. ILIQUIDEZ. INEXISTÊNCIA DE TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

5 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Seguro de saúde. Ex-empregado. Custeio integral das cotas-partes. Valor do prêmio. Reexame de provas.

«1. Deve ser assegurada ao ex-empregado que houver contribuído para seguro de saúde por mais de 10 (dez) anos a manutenção no plano de saúde coletivo, desde que assuma o pagamento integral do valor do prêmio. ... (Continua)

6 - TJSP SEGURO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer proposta contra seguradora de saúde para fornecimento do medicamento Ozempic / Semaglutida. Decisão antecipatória de tutela que indeferiu o pleito formulado pela autora para melhor análise ao cabo da instrução processual. Proposta, do Eminente Relator, de reforma da decisão. Medicamento destinado ao tratamento de diabetes que tem apresentado bons resultados no trato de obesidade nível III. A despeito disso, não se vislumbra fundamento legal para obrigar a seguradora a fornecer remédio prescrito para uso domiciliar, com ampla comercialização na rede farmacêutica. Caso que não se enquadra nas exceções de custeio relativas a tratamento neoplásico, em «home care ou de fornecimento obrigatório. Precedente do STJ e deste TJSP. Improvimento do agravo que se impõe. RECURSO NÃO PROVIDO.... (Continua)

7 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro de saúde. Inclusão de dependente. Inaplicabilidade do § 5º do Lei 9.656/1998, art. 35. Oportunidade de adaptação ao novo sistema. Não concessão. Cláusula contratual. Possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente. Exclusão de cobertura de lesões decorrentes de má-formação congênita. Exceção. Filho de segurada nascido na vigência do seguro. Interpretação mais favorável ao consumidor aderente. Abusividade da negativa de cobertura de situação de urgência. CDC, art. 47.

«2. Inaplicabilidade da regra do § 5º do Lei 9.656/1998, art. 35 quando ao consumidor não foi dada a oportunidade de optar pela adaptação de seu contrato de seguro de saúde ao novo sistema. ... (Continua)

8 - TJDF DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. SEGURO DE SAÚDE. TÍTULO EXECUTIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

9 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação revisional de contrato de seguro de saúde coletivo. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF.

1 - Ação revisional de contrato de seguro de saúde coletivo. ... (Continua)

10 - STJ Agravo regimental. Agravo em recurso especial. Seguro de saúde. Internação psiquiátrica. Limitação temporal. Cláusula abusiva. Súmulas 5, 7, e 83/STJ. Danos morais.

11 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I.

Caso em Exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou impugnação e homologou cálculos periciais em cumprimento de sentença envolvendo seguro de saúde, fixando o valor do prêmio em R$735,03 para dezembro de 2023. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a decisão recorrida se mostrou acertada ao homologar os cálculos efetuados pelo perito. III. Razões de Decidir 3. As considerações da agravante não correspondem ao estágio atual do processo, pois o acórdão transitado em julgado determinou o afastamento total dos reajustes por faixa etária, e não sua substituição. O valor indicado pela agravante foi arbitrado apenas provisoriamente enquanto não era apurado o valor efetivamente devido. 4. Perito que considerou os reajustes anuais autorizados pela ANS, afastando os reajustes por faixa etária, conforme determinado pelo acórdão, apurando-se a diferença devida, observada a prescrição trienal. IV. Dispositivo 5. Nega-se provimento ao recurso... (Continua)

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE SAÚDE EMPRESARIAL. INADIMPLÊNCIA. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO DO AUTOR.

Aplicação do CDC, considerando a vulnerabilidade do consumidor perante a operadora de saúde autora. ... (Continua)

13 - STJ Agravo regimental. Agravo de instrumento. Seguro de saúde. CDC, art. 51. Ausência de prequestionamento. Incidência da súmula 211/STJ. Dano moral. Ausência de similitude fática. Recurso improvido.

14 - TJSP AÇÃO DECLARATÓRIA C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - SEGURO DE SAÚDE -

Autor que pretende o reconhecimento da inexistência dos débitos descritos na petição inicial, condenando-se as rés à devolução dos valores descontados, em dobro, e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 - Sentença de parcial procedência, determinada a restituição em dobro dos valores pagos - Apelo do Banco-réu e do autor - Banco Bradesco S/A que pede o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva - Preliminar afastada - Legitimidade passiva do banco, fornecedor de serviços, que integra a cadeia de consumo - Mérito - Recurso do corréu desprovido - Ilicitude na contratação incontroversa - Responsabilidade objetiva pelos prejuízos causados aos consumidores na execução da atividade explorada caracterizada - Recurso do autor parcialmente provido - Ofensa moral caracterizada - Arbitramento da indenização, contudo, devida em R$ 5.000,00 - Valor adequado, considerada a extensão da lesão suportada e jurisprudência desta Colenda 10ª Câmara de Direito Privado - Honorários recursais pelo corréu devidos - PRELIMINAR AFASTADA. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO CORRÉU DESPROVIDO... (Continua)

15 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Seguro de saúde. Prêmio. Pagamento. Excesso. Restituição. Prazo prescricional. Prescrição ânua. Código Civil. Aplicação. Especialidade. CCB, art. 178, § 6º, II. CCB/2002, art. 206, § 1º, II. CDC, art. 27. Inaplicabilidade.

«A ação para discussão de validade de cláusula contratual reguladora do critério de reajuste dos prêmios mensais pagos ao seguro de saúde, por ser inerente à relação entre segurado e segurador e não relacionada a defeito do serviço, sujeita-se ao prazo ânuo previsto no Código Civil. No caso de seguro de saúde, em que o prêmio é pago mensalmente, constituindo relação de trato sucessivo, o lapso prescricional nasce a partir do pagamento de cada parcela indevida. Sendo assim, são passíveis de cobrança tão-somente as quantias indevidamente desembolsadas nos doze meses que precederam à propositura da demanda.... (Continua)

16 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO POR TÍTULO EXTRAJUDICIAL. EFEITO SUSPENSIVO QUE SE DEFERE. SEGURO DE SAÚDE COLETIVO. VINCULAÇÃO DO TITULAR E SEUS DEPENDENTES. VUNERABILIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO CDC. CANCELAMENTO DO SEGURO COLETIVO. COMPROVAÇÃO. COBRANÇA PELOS 60 DIAS POSTERIORES À NOTIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. art. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, DA RESOLUÇÃO 195, DA ANS ANULADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 455, DE 30/03/2020, EM CUMPRIMENTO AO DETERMINADO NA AÇÃO CIVIL PÚBLICA 013626583.2013.4.02.51.01. INEXIGIBILIDADE DO TÍTULO. ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS. EXTINÇÃO DA EXECUÇÃO. SUCUMBÊNCIA INTEGRAL. PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Situação excepcional a ensejar a atribuição de efeito suspensivo à apelação com reflexos na execução, diante do risco de dano de difícil reparação. 2. Embargos à execução referente a débitos de mensalidades de plano de saúde coletivo, insurgindo-se a executada quanto à sentença que julgou improcedentes os pedidos. 3. Embora a questão em exame envolva seguro de saúde empresarial coletivo, aplica-se, ao presente caso, o CDC, conforme o entendimento firmado pelo STJ, conforme AgInt nos EDcl no REsp. Acórdão/STJ, sendo relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 21/6/2024. 4. O art. 17, parágrafo único, da Resolução 195, da ANS, foi anulado pela Resolução Normativa 455, de 30/03/2020, inclusive em cumprimento ao determinado na Ação Civil Pública 013626583.2013.4.02.51.01, ajuizada pelo PROCON-RJ e por meio da qual se buscou a declaração da abusividade de cláusula de fidelidade pelo período de doze meses, bem como da exigência de antecedência mínima de 60 dias para o cancelamento do contrato, por violar o direito e a liberdade de escolha do consumidor de buscar no mercado um plano mais vantajoso. 5. Uma vez que o seguro de saúde coletivo foi cancelado em 09/04/2019, conforme notificação enviada à seguradora solicitando a exclusão imediata do sócio e seus dependentes, não há que se falar em exigibilidade de faturas vencidas em data posterior ao pedido de exclusão. 6. Estando o seguro de saúde cancelado, verifica-se que a cobrança realizada, referente aos meses de abril e maio de 2019 é inexequível, pois o serviço não foi prestado e o recebimento do valor configuraria verdadeiro enriquecimento sem causa, impondo-se o acolhimento dos embargos à execução, declarando a nulidade da cobrança por ausência de título, determinando a extinção do processo executivo e impondo à apelada os ônus sucumbenciais, com honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 20% sobre o total da execução. 7. Provimento do recurso.... (Continua)

17 - TJSP Reparação de danos morais e materiais - Relação de consumo decorrente da prestação de serviços de seguro de saúde - Reconhecimento da abusividade da exclusão do medicamento da cobertura do seguro contratado - Expressa indicação médica para tratamento de patologia acobertada pelo plano de saúde - Negativa indevida - Recurso não provido.

18 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Seguro-saúde. Distinção. Não existência. Prescrição. Prazo. Três anos.

«1 - A Segunda Seção, ao examinar os RESPs 1.360.969/RS e 1.361.182/RS submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consolidou a orientação de que é de três anos o prazo de prescrição das ações que têm objeto a restituição de prestações pagas a maior decorrente de abusividade de cláusula contratual que prevê aumento de mensalidade de plano ou seguro de saúde por mudança de faixa etária, nos termos do CCB/2002, CCB/2002, art. 206, § 3º, IV. ... (Continua)

19 - STJ Agravo interno. Agravo. Seguro de saúde. Responsabilidade civil. Dano moral. Reexame de provas. Dissídio jurisprudencial.

«1.- A verificação sobre as alegações da recorrente exige o reexame do quadro fático-probatório, o que não se admite por força do enunciado 7 da Súmula desta Corte. ... (Continua)

20 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - «AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - SEGURO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - NÃO CONFIGURÇÃO - SENTENÇA CASSADA. I -

Consoante entendimento firmada pelo STJ: «é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora (Resp. 1756283).... (Continua)