negativa de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT COM PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

2 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto por plano de saúde contra sentença que determinou a autorização de exame PET-CT SCAN ONCOLÓGICO à autora, sob pena de multa diária, confirmando a tutela de urgência. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento experimental. Cláusulas limitativas. Doença abrangida pelo contrato. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Valor. Ausência de indicação do dispositivo de Lei. Súmula 284/STF. Dano moral. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

4 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento. Necessidade. Controvérsia dirimida à luz do contrato e das circunstâncias do caso concreto. Reexame de matéria fática. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Tratamento. Cláusulas limitativas. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

5 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

6 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIPEDEMA.

Lipedema Grau III. Negativa de cobertura pela ré sob a alegação de não constar do rol da ANS. ... (Continua)

8 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Requerimento de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento (antineoplásico) para uso domiciliar, face a negativa de cobertura. Sentença de procedência. Insurgência. Descabimento. Medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo domiciliar. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, I, letra c. Precedentes do STJ. De acordo com a jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

10 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Reembolso. Limite da cobertura. Existência de fundamento do acórdão recorrido não atacado. Súmula 283/STF. Negativa de cobertura. Urgência. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.agravo desprovido.

11 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - EXAME MÉDICO- REQUISIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM. -

Tendo o tratamento médico indicação por profissional habilitado para enfermidade coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura. - A propósito da configuração do dano moral decorrente da recusa dos planos de saúde em cobrir as despesas com procedimentos ou medicamentos com base em interpretação de cláusulas contratuais, o STJ firmou posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura enseja dano moral. - A indenização por dano moral deve ser arbitrada segundo o prudente arbítrio do Julgador, sempre com moderação, observando-se as peculiaridades do caso concreto, devendo o Magistrado examinar as lesões sofridas pela parte e a sua extensão, de forma sempre atenta aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento ilícito.... (Continua)

12 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS.

Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura para cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Em Primeiro Grau, a demanda foi julgada procedente, condenando a ré a arcar com os custos dos procedimentos e ao pagamento de indenização por danos morais. ... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

14 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. I. 

Caso em Exame 1. Recurso de Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu antecipação de tutela para custeio de tratamento com Imunoglobulina Humana para paciente com Linfoma Não-Hodgkin. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito, considerando a expressa indicação médica e a alegação de abusividade na negativa de cobertura. III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois o contrato de seguro saúde visa garantir o tratamento integral da doença apresentada, não podendo haver limitações que impeçam a cura. 4. A jurisprudência e a Súmula 102/TJSP sustentam que, havendo indicação médica, a negativa de cobertura por natureza experimental ou ausência no rol da ANS é abusiva. IV. Dispositivo e Tese 5. Agravo desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura com base na natureza experimental do medicamento é abusiva quando há indicação médica expressa. 2. A proteção ao consumidor e a finalidade do contrato de saúde prevalecem sobre limitações contratuais... (Continua)

15 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

Caso em Exame ... (Continua)

16 - TJDF DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.SENTENÇA MANTIDA. 

I. CASO EM EXAME ... (Continua)

17 - TJMG Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.... (Continua)

18 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCREDENCIAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

20 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame. A autora, usuária do plano de saúde da ré, solicitou o custeio de cirurgias odontológicas necessárias, que foram negadas sob a justificativa de necessidade de tratamento ortodôntico prévio. A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido da autora, determinando a cobertura dos procedimentos.II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos odontológicos solicitados pela autora, bem como a imposição de multa diária pelo descumprimento da decisão liminar.III. Razões de Decidir. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois não foi adequadamente justificada por critérios técnicos e excedeu o prazo legal para resposta. A saúde da autora foi prejudicada pela negativa, afetando funções essenciais como mastigação e respiração, o que contraria os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual previstos no CDC.IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde deve ser justificada por critérios técnicos e não pode ser meramente conveniente à operadora. 2. A imposição de multa diária é adequada para assegurar o cumprimento da decisão judicial e proteger o direito à saúde... (Continua)