Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame. A autora, usuária do plano de saúde da ré, solicitou o custeio de cirurgias odontológicas necessárias, que foram negadas sob a justificativa de necessidade de tratamento ortodôntico prévio. A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido da autora, determinando a cobertura dos procedimentos.II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos odontológicos solicitados pela autora, bem como a imposição de multa diária pelo descumprimento da decisão liminar.III. Razões de Decidir. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois não foi adequadamente justificada por critérios técnicos e excedeu o prazo legal para resposta. A saúde da autora foi prejudicada pela negativa, afetando funções essenciais como mastigação e respiração, o que contraria os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual previstos no CDC.IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde deve ser justificada por critérios técnicos e não pode ser meramente conveniente à operadora. 2. A imposição de multa diária é adequada para assegurar o cumprimento da decisão judicial e proteger o direito à saúde... (Continua)