clausula de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Administração de locação imobiliária - Ação indenizatória movida por locador em face da imobiliária - Alegação de má prestação de serviço, sob o fundamento de que a imobiliária não fez constar na apólice de seguro fiança clausula de cobertura para danos ao imóvel, o que foi constatado depois da saída do inquilino do bem locado - Improcedência da ação - Inconformismo em sede recursal não acolhido - Contrato de locação, assinado pelo locador, autor da ação, com cláusula dando conta de que ele conhecida os termos da apólice em questão - Direito de reparação a ser exercido contrato inquilino e não contra a imobiliária - Sentença mantida - Apelo improvido.

2 - TJPR DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA CARDIOVASCULAR PREEXISTENTE. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NO PEDIDO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I.

Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Londrina, que deferiu tutela antecipada de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde fornecesse atendimento à requisição médica do autor no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária. A agravante alega que o autor possui doença cardiovascular preexistente e que a cobertura para o procedimento solicitado está suspensa por 24 meses devido à cláusula de cobertura parcial temporária.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a tutela de urgência concedida em favor do autor deve ser mantida, considerando a aplicação da cláusula de cobertura parcial temporária em relação à doença preexistente e a ausência de urgência no pedido médico.III. Razões de decidir3. A tutela de urgência exige a probabilidade do direito e o perigo de dano, que não estão presentes no caso.4. O autor contratou o plano de saúde com cláusula de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, incluindo a cardiovascular.5. O procedimento solicitado (cateterismo cardíaco) é considerado de alta complexidade e está coberto pela cláusula de cobertura parcial temporária.6. Não foi demonstrada a urgência necessária para a concessão da tutela, pois o pedido médico não indica risco imediato de vida ou necessidade de intervenção emergencial.IV. Dispositivo e tese7. Recurso conhecido e provido para afastar a tutela de urgência concedida em primeiro grau.Tese de julgamento: A recusa de cobertura por plano de saúde em razão de doença preexistente é lícita quando o beneficiário foi informado e concordou com a cláusula de cobertura parcial temporária, conforme previsão legal e regulamentar, e não há comprovação de urgência que justifique a concessão de tutela de urgência para realização de procedimentos de alta complexidade relacionados à referida doença._________Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 11 e 12; Resolução 558/2022; CPC/2015, art. 294 e CPC/2015, art. 300.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 25.02.2019; STJ, AgRg no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 07.04.2015; Súmula 609/STJ.Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que o plano de saúde não precisa cobrir o cateterismo cardíaco pedido pelo autor, porque ele tinha uma doença preexistente e estava sob uma cláusula que suspende a cobertura para esse tipo de procedimento por 24 meses. O TRIBUNAL entendeu que não havia urgência para fazer o exame, já que o médico não indicou que era uma emergência. Assim, a decisão anterior que obrigava o plano a fazer o atendimento foi cancelada.... (Continua)

3 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CLÁUSULA CONTRATUAL LÍCITA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta pela autora contra sentença que julgou parcialmente extinto o processo sem resolução de mérito em relação à obrigação de fazer por falta de interesse processual e improcedente o pedido de indenização por danos morais em razão de negativa de procedimento durante o período de cobertura parcial temporária (CPT). A autora sustenta que o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento indicado por prescrição médica e que houve recusa indevida, por não ter sido realizado exame prévio admissional, ensejando reparação por danos morais. ... (Continua)

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO CONTRATUAL - OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PRETENDE RESCINDIR O CONTRATO CELEBRADO COM A CORRÉ PORTADORA DE DOENÇA ORTOPÉDICA, A QUAL SOLICITOU AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 3 MESES APÓS FIRMAR O AJUSTE - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS - OMISSÃO DA INFORMAÇÃO PELA CONTRATANTE DO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA AO PREENCHER A DECLARAÇÃO DE SAÚDE, APESAR DE PREVIAMENTE CIENTIFICADA PELA AUTORA COM POSSIBILIDADE DE ADERIR À CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PELO PRAZO DE 24 MESES - NECESSIDADE DE FACULTAR À REQUERIDA ADESÃO À CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA EM VIRTUDE DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE, FICANDO AUTORIZADA A RESCISÃO DO CONTRATO NA HIPÓTESE DE RECUSA, SEM PREJUÍZO DA RESTITUIÇÃO DE EVENTUAIS VALORES DESPENDIDOS PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE

5 - TJPR DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA POR PLANO DE SAÚDE. VALIDADE DA CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. I.

Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a tutela de urgência para a realização de cirurgia bariátrica, considerando a negativa de cobertura do plano de saúde com base em doença preexistente e carência de 24 meses. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica foi fundamentada na alegação de doença preexistente e carência de 24 meses, conforme cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) do contrato. 4. Não foi comprovada a urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico, afastando a possibilidade de aplicação de carência reduzida, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I e II. 5. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a legalidade da cláusula de carência para doenças preexistentes, em conformidade com a Lei 9.656/98, art. 11, que autoriza a aplicação de carência de até 24 meses para tais condições. Dessa forma, não se configura abusividade que justifique a invalidação da cláusula, mesmo com a aplicação do CDC6. O deferimento da tutela de urgência poderia esgotar o objeto da ação, gerando risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.IV. Dispositivo e tese7. Agravo de instrumento conhecido e não provido.... (Continua)

6 - TJSP Seguro de responsabilidade civil empresarial - Cobrança de indenização negada pela seguradora - Improcedência da ação - Inconformismo da autora - Alegação de que a cláusula de exclusão de cobertura a danos causados a veículo não pode ser considerada ante a cláusula de cobertura básica de responsabilidade civil em local de terceiros - Inadmissibilidade - Cláusula de exclusão de risco estipulada expressamente que não pode ser considerada abusiva - Inteligência do art. 757 do Código Civil - Sentença mantida - Recurso improvido

7 - TJRJ Seguro de veículo. Alteração de cláusula de cobertura. Redução do prêmio. Ausência de ciência da segurada. Contrato. Boa-fé objetiva. CCB/2002, arts. 758, 760, 765 e 778.

«Ação de Cobrança de indenização securitária restrita à diferença não paga pelo item blindagem. A Apelada alega que houve redução da garantia, com devolução de parte do premio. A Apelante informa que não recebeu qualquer comunicado da Seguradora, seja em relação a alteração de cláusula de cobertura ou quanto ao cheque que restituiria parte do prêmio relativo à diferença do valor da blindagem. A prova contida nos autos demonstra que a apólice tem valor integral, recibo de pagamento do prêmio e nota fiscal referente à blindagem, no valor e R$ 90.000,00. Embora a Apelada apresente cópia do endosso que alega ter enviado à Autora, não prova que esta o aceitou ou que sacou o cheque resultante da devolução de parte do premio. Cabia à Ré, em um primeiro momento, refutar a alegação da Autora de que não tinha ciência das alterações do contrato de seguro. Recurso provido, nos termos do voto do Desembargador Relator.... (Continua)

8 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice. Auxílio funeral. Existência de cláusula de cobertura a situação de falecimento descrita na inicial. Inocorrência de excludentes de risco. Ressarcimento das despesas devido. Decisão mantida. Recurso não provido.

9 - STJ Agravo regimental. Seguro habitacional. Ausência de discussão em torno da cláusula de cobertura do fcvs. Competência das turmas da Segunda Seção. Multa decendial. Cabimento. Carência de ação. Não ocorrência. Prescrição. Inovação recursal.

«1. A Corte Especial do STJ, no julgamento do Conflito de Competência 121.499/DF, da relatoria da Ministra Maria Thereza de Assis Moura, firmou entendimento no sentido de que «a competência para julgar controvérsia surgida de determinado mútuo habitacional, firma-se pela presença ou não de discussão em torno da cláusula de cobertura do FCVS, sendo que, havendo a sua estipulação, caberá a uma das Turmas da Primeira Seção, enquanto que, o contrário, é a Segunda Seção a competente para julgar a lide. ... (Continua)

10 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CLÁUSULA CONTRATUAL LÍCITA. RECUSA LEGÍTIMA AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de cobertura de tratamento e indenização por danos materiais e morais em razão da negativa de procedimento cirúrgico por plano de saúde. A autora alega ter sido induzida a omitir doença preexistente (cirurgia bariátrica) no momento da contratação do plano e que houve negativa indevida de custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica. ... (Continua)

11 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Cirurgia para tratamento de endometriose. Negativa de cobertura sob fundamento de doença preexistente e incidência da cláusula de cobertura parcial temporária. Inadmissibilidade. Doença preexistente não evidenciada na hipótese. Ausência de comprovação de que a autora tinha ciência inequívoca do seu quadro clínico quando da contratação. Operadora que não se desincumbiu do ônus de comprovar o prévio diagnóstico da moléstia que ensejou o pedido médico e que dela a autora tinha conhecimento previamente à contratação. Cobertura devida. Danos morais. Caracterização. Dano in re ipsa decorrente da indevida negativa de cobertura de tratamento. Valor arbitrado a título de indenização adequado às circunstâncias do caso concreto. Manutenção. Sentença mantida. Recurso desprovido.

12 - TJSP Seguro. Vida. Apólice em grupo. Cláusula de cobertura por morte do cônjuge. Falecimento do marido da autora. Ausência de demonstração de má-fé da apelante por ocasião da contratação. Recebimento dos prêmios que impõe o cumprimento da obrigação contratual assumida pela seguradora. Indenização devida. Recurso provido para julgar procedente a ação de cobrança.

13 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. TUTELA ANTECIPADA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONTRA PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame 1. Recurso de apelação contra sentença que condenou a parte ré a custear integralmente procedimento cirúrgico indicado em relatório médico, e julgou extinta sem resolução de mérito a emenda à inicial. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na validade da cláusula de cobertura parcial e temporária alegada pela ré, e na tempestividade da emenda à inicial apresentada pela autora. III. Razões de Decidir 3. A emenda à inicial foi considerada tempestiva, não modificando os pedidos originais, apenas ajustando o valor da causa. 4. A cláusula de cobertura parcial e temporária não se aplica em casos de urgência, conforme entendimento do STJ e legislação pertinente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela ré. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da ré desprovido; recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de cobertura parcial e temporária não prevalece em casos de urgência. 2. A emenda à inicial é válida e tempestiva, não alterando os pedidos originais... (Continua)

14 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Sistema financeiro da habitação. Sfh. Imóvel financiado sem cláusula de cobertura pelo fcvs. Impossibilidade de exonerar o pagamento de valor referente ao saldo residual devido pelo mutuário. Precedentes.

«1. Consoante jurisprudência desta Corte, não havendo previsão de cobertura pelo Fundo de Compensação de Variações Salariais. FCVS, como no presente caso, é exigível do mutuário o pagamento do resíduo do saldo devedor existente, até sua final liquidação, conforme pactuado. Precedentes. ... (Continua)

15 - STJ Embargos de declaração opostos no recurso especial. Direito civil e processual civil. Responsabilidade civil. Transporte de mercadorias. Roubo de carga à mão armada. Seguro com cláusula de cobertura específica contra roubo. Lei 11.442/2007. Padrão de conduta da transportadora incapaz de evitar o evento danoso. Boa-fé objetiva.

«1 - Embargos declaratórios da demandante acolhidos para esclarecer os consectários da decisão que julgou procedente a denunciação da lide. ... (Continua)

16 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação ajuizada contra operadora de plano de saúde, buscando a cobertura de exame diagnóstico, além de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo. Descabimento. Inaplicável, no caso concreto, a cláusula de cobertura parcial temporária em face da consumidora. Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional. Incidência da Súmula 105 deste Tribunal. Dano moral evidenciado. Indenização fixada com moderação, em três mil reais. Sentença ratificada, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recurso improvido.

17 - STJ Conflito interno de competência. Mútuo habitacional. Discussão que não envolve a cobertura do Fundo de Compensação de Variações Salariais - FCVS. Precedentes desta corte. Competência das turmas da Segunda Seção.

«Segundo reiterado entendimento desta Corte, a competência para julgar controvérsia surgida de determinado mútuo habitacional, firma-se pela presença ou não de discussão em torno da cláusula de cobertura do FCVS, sendo que, havendo a sua estipulação, caberá a uma das Turmas da Primeira Seção, enquanto que, o contrário, é a Segunda Seção a competente para julgar a lide. ... (Continua)

18 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA - ALEGAÇÃO DE PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA À CELEBRAÇÃO DO CONTRATO - NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA INDEVIDA - PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300.

Para que seja concedida a tutela de urgência é necessário que estejam presentes os requisitos do CPC, art. 300, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se o deferimento da medida de urgência pretendida pela autora. A negativa de cobertura, sob o fundamento de que a doença é preexistente à celebração do contrato e, portanto, se enquadraria na cláusula de cobertura parcial temporária, que exige o prazo de vinte e quatro meses para cobertura de procedimentos cirúrgicos, é abusiva, especialmente diante da emergência do quadro clínico e do direito à saúde garantido constitucionalmente. Nos termos do Lei 9.656/1998, art. 35-C, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, sendo indevida, portanto, a negativa fornecida pelo plano de saúde ainda que se trate de doença preexistente.... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenizatória, condenando a ré ao reembolso de despesas médicas e ao ressarcimento de hospital, além de custas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a aplicabilidade da cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) em casos de urgência/emergência e (ii) a limitação do reembolso de despesas médicas nos termos contratuais quando o autor opta por profissional fora da rede credenciada. III. Razões de Decidir 3. A cláusula de cobertura parcial temporária não prevalece em casos de urgência/emergência, conforme entendimento do STJ e legislação consumerista. 4. O reembolso de despesas médicas deve respeitar os limites contratuais quando o autor opta por profissional particular, havendo profissional na rede credenciada apto a atendê-lo, mesmo em casos de urgência. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de cobertura parcial temporária não se aplica em situações de urgência/emergência. 2. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais... (Continua)

20 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Sistema financeiro da habitação. SFH. Imóvel financiado sem cláusula de cobertura pelo fcvs. Saldo residual. Responsabilidade do mutuário. Recurso especial repetitivo 1.443.870/PE. Agravo regimental não provido.

«1. A egrégia Segunda Seção desta Corte de Justiça, na sessão de 22 de outubro de 2014, ao julgar o REsp 1.443.870/PE, de relatoria do eminente Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, sob o regime do CPC/1973, art. 543-C, § 1º (recursos repetitivos) e da Resolução 8/2008/STJ, consagrou orientação jurisprudencial de que, - nos contratos de financiamento celebrados no âmbito do SFH, sem cláusula de garantia de cobertura do FCVS, o saldo devedor residual deverá ser suportado pelo mutuário- . ... (Continua)