seguradora de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ DIREITO PROCESSUAL CIVIL. SEGURADORA DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM AMBIENTE ALHEIO A CLÍNICAS CREDENCIADAS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. DESCABIMENTO. CPC ART. 300.

Agravo de instrumento interposto por seguradora de saúde, inconformada com decisão que, em ação que lhe move paciente portador de transtorno do espectro autista, concedeu tutela de urgência a impor à seguradora o custeio de transtorno do espectro autista em clínicas não credenciadas pela ré. ... (Continua)

2 - STJ Civil. Consumidor. Processo civil. Possibilidade da seguradora de saúde provocar intervenção de terceiros. Erro médico. Ausência de impugnação específica. Súmula 283/STF.

1 - Agravo em recurso especial cujo objeto é a discussão da possibilidade da seguradora de saúde provocar intervenção de terceiro (médicos e hospital) em que a segurada passou por cirurgia.... (Continua)

3 - TJRJ DIREITO PROCESSUAL CIVIL. SEGURADORA DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. CPC ART. 300. MEDIAÇÃO ESCOLAR E ORIENTAÇÃO PARENTAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

Agravo de instrumento interposto por seguradora de saúde, inconformada com decisão que, em ação que lhe move paciente portador de transtorno do espectro autista, concedeu tutela de urgência a impor à seguradora o custeio de todos os tratamentos indicados pelo médico assistente. ... (Continua)

4 - TJRJ APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO NO EXTERIOR. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS ATACADA POR RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTOS PELA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ E PELO ESPÓLIO AUTOR. AUTORA QUE SOFREU ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DURANTE VIAGEM A PORTUGAL. RECUSA DA SEGURADORA RÉ EM PROCEDER AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES DECORRENTES DA INTERNAÇÃO DA AUTORA. DOENÇA CUJO TRATAMENTO CONSTA DO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL QUE VIOLA OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APLICA-SE AO CASO EM JULGAMENTO, O ENTENDIMENTO FIRMADO NO VERBETE SUMULAR 340 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS NO EXTERIOR, POR MEIO DE REEMBOLSO, PREVISTA EM CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA PELA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ QUE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DEVIDO PELA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ, MAS QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES ESTABELECIDOS NA APÓLICE. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 339 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. VERBA INDENIZATÓRIA QUE SE FIXA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM CONSONÂNCIA COM O QUE FOI ARBITRADO EM CASO ANÁLOGO PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA COLENDA CORTE DE JUSTIÇA ESTADUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS QUE DEVEM INCIDIR SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO, NA FORMA DO QUE DISPÕE O art. 85, §2º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. SENTENÇA QUE SE REFORMA PARCIALMENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

5 - STJ Processual civil e civil. Agravo regimental no agravo de instrumento. Honorários médicos. Cobrança. Inexistência de relação jurídica entre a prestadora de serviços médicos-Hospitalares e a seguradora de saúde. Alegação de previsão contratual estipulando cláusula de pagamento em favor de terceiro. Art. 436 do cc/2002. Impossibilidade de verificação. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - A verificação da existência de cláusula contratual contendo estipulação em favor de terceiros, dispondo acerca de pagamentos a prestadora de serviços médicos que não tenha relação jurídica direta com a seguradora de saúde, exige o revolvimento do conjunto fático probatório carreado aos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, inviável na via eleita, a teor do disposto nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.... (Continua)

6 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Responsabilidade civil. Suposto erro médico. Extinção da demanda com relação à seguradora de saúde. Descabimento. Incidência do CDC. Responsabilidade objetiva. Necessidade de dilação probatória. Existência de culpa que será melhor avaliada no curso do processo. Recurso parcialmente provido.

7 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa de tratamento psiquiátrico sob alegação de exclusão contratual. Inadmissibilidade. Observância à função social do contrato. Necessidade. Alegação da seguradora de que o contrato firmado entre as partes possui como objeto o reembolso das despesas e a clínica escolhida não faz parte de sua rede credenciada, devendo o reembolso respeitar os limites contratuais. Não comprovação, pela seguradora, de possuir estabelecimentos aptos à realização do tratamento prescrito. Determinado o reembolso integral das despesas médicas / hospitalares. Recurso da seguradora de saúde não provido.

8 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA DE LARINGOSSUSPENSÃO EM CRIANÇA DE CINCO MESES DE IDADE. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PELA AUTORA. PROCEDIMENTO CIRURGICO ALTAMENTE ESPECIALIZADO E COM NÚMERO ÍNFIMO DE PROFISSIONAIS APTOS NO PAÍS. SEGURADORA QUE NÃO COMPROVOU QUE HAJA MÉDICO CAPACITADO PARA O PROCEDIMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

9 - TJSP DANO MORAL. Responsabilidade civil. Protesto indevido. Cobrança indevida de material utilizado em procedimento cirúrgico realizado. Prova documental que evidencia a assunção integral da dívida pela seguradora de saúde. Indenização devida e adequadamente fixada. Recurso não provido.

10 - TJSP Responsabilidade civil. Erro médico. Submetido paciente hospitalar a cirurgia na qual é esquecido em seu interior material clínico, forçosa a responsabilização do nosocômio bem como da seguradora de saúde, evidenciada a necessidade de compensação pelo sofrimento experimentado. Recurso não provido.

11 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Avença coletiva em razão da manutenção do emprego. Possibilidade de manutenção, quando do desligamento, desde que quitada integralmente pelo beneficiário a parcela, observados os valores da nova apólice e não aqueles do contrato anterior não mais vigente. Recurso da seguradora de saúde provido.

12 - TJSP PROVA. Ônus. Inversão. Tratando-se de relação de consumo, embora a inversão do «onus probandi não obrigue seguradora de saúde ao custeio de despesas periciais, o encargo de produzi-la subsiste sob pena de suportar as consequências, por não elidir a presunção que vigora em favor do consumidor hipossuficiente. Recurso não provido.

13 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA VASCULAR. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E RELATÓRIO DAS DESPESAS HOSPITALARES APTAS A COMPROVAR O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS. DESNECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS PELO AUTOR. NÃO TROUXE A APELANTE QUALQUER TABELA DE REEMBOLSO QUE PERMITA A ADEQUAÇÃO AO CONTRATO, RAZÃO POR QUE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

14 - TJRJ Apelação. Ação declaratória de inexistência de débito e indenizatória. Despesas hospitalares. Protesto indevido do nome da autora. Bloqueios judiciais em conta bancária, decorrentes de execução ajuizada pelo nosocômio. Falha na prestação do serviço. Email enviado à demandante informando que, após tratativas com o hospital, a dívida seria direcionada à seguradora de saúde. Dano moral configurado. Sentença de procedência mantida. Recursos desprovidos.

15 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória e indenizatória. Pedido de reembolso de tratamento cirúrgico. Cirurgia robótica para extração de adenocarcinoma de próstata. Ausência de recurso pela seguradora de saúde. Danos morais. Improcedência. Ausência de elementos para o reconhecimento do direito à indenização por danos morais. Revisão das conclusões no acórdão que dependeria da revisão do contexto fático-probatório. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

16 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Padecendo beneficiária de plano de saúde de câncer de mama, indicado para tratamento medicamento denominado «faslodex, inadmissível negativa de suprimento por parte da operadora, recomendada que fora a medicação por profissional médico habilitado, não cabendo à empresa questionar a eficácia da terapia indicada, forçando alteração potencialmente prejudicial do tratamento. Fornecimento de rigor. Recurso da seguradora de saúde não provido.

17 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CDC. SEGURADORA DE SAÚDE QUE NEGA AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS, PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA EM AMBIENTE DOMICILIAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ QUE NÃO PROCEDE.

Neste recurso, cumpre analisar quanto à recusa da Companhia de Seguro Saúde em fornecer à segurada demandante medicamentos antineoplásicos (anastrozol e abemaciclibe/vezenios), prescritos pelo seu médico para continuidade do tratamento de câncer de mama em ambiente domiciliar (receituário no Id. 131463705). ... (Continua)

18 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FASE DE CONHECIMENTO. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE RECONHECIMENTO DO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR CONCEDIDA, À MÍNGUA DE NEGATIVA POR PARTE DA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. DECISUM EM CONSONÂNCIA AO CONTEÚDO DOS AUTOS. DECISÃO DE SANEAMENTO QUE SUSPENDEU OS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE CONCEDIDA. NECESSIDADE DE ULTERIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

19 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Relação de consumo. Fisioterapia respiratória negada por seguradora de saúde. Tratamento da mucoviscidose. Procedência do pedido. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Recusa no custeio de fisioterapia respiratória necessária ao tratamento da doença denominada «mucoviscidose da qual é portadora a segurada. Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de reabilitação. Interpretação de maneira favorável à consumidora que se impõe. Súmula 112/TJRJ. Recusa injustificada. Dano moral configurado. Circunstância que ultrapassa o mero aborrecimento e que não constitui mero descumprimento contratual, mas verdadeiro ilícito. Verba indenizatória bastante tímida que não merece redução.... (Continua)

20 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. CORRETORA DE SEGURO. SEGURO SAÚDE. INTERMEDIAÇÃO DEFEITUOSA DE SERVIÇO DE SUBSTITUIÇÃO DE SEGURADORA. INOBSERVÂNCIA DAS CARÊNCIAS JÁ CUMPRIDAS. ERRO INCONTROVERSO E ASSUMIDO ATRAVÉS DE CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO COBERTO PELA NOVA SEGURADORA. INTERRUPÇÃO EX ABRUPTO. TUTELA DE URGÊNCIA. RESTABELECIMENTO.

Ação proposta por consumidor em face de corretora de seguros que, ao intermediar substituição da originária para outra seguradora de saúde, não escolheu plano que respeitasse carências já cumpridas, como se comprometera a ré com o segurado. Tutela de urgência concedida no sentido de que a demandada corrigisse a falha na prestação do serviço e, enquanto isso, voltasse a custear o tratamento do dependente do autor, como fizera nos dois primeiros meses depois de inteirada de seu erro. Agravo de instrumento da ré, a se insurgir contra esta parte da decisão. ... (Continua)