seguradora de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ DIREITO PROCESSUAL CIVIL. SEGURADORA DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM AMBIENTE ALHEIO A CLÍNICAS CREDENCIADAS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. DESCABIMENTO. CPC ART. 300.

Agravo de instrumento interposto por seguradora de saúde, inconformada com decisão que, em ação que lhe move paciente portador de transtorno do espectro autista, concedeu tutela de urgência a impor à seguradora o custeio de transtorno do espectro autista em clínicas não credenciadas pela ré. ... (Continua)

2 - STJ Civil. Consumidor. Processo civil. Possibilidade da seguradora de saúde provocar intervenção de terceiros. Erro médico. Ausência de impugnação específica. Súmula 283/STF.

1 - Agravo em recurso especial cujo objeto é a discussão da possibilidade da seguradora de saúde provocar intervenção de terceiro (médicos e hospital) em que a segurada passou por cirurgia.... (Continua)

3 - TJRJ DIREITO PROCESSUAL CIVIL. SEGURADORA DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. CPC ART. 300. MEDIAÇÃO ESCOLAR E ORIENTAÇÃO PARENTAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

Agravo de instrumento interposto por seguradora de saúde, inconformada com decisão que, em ação que lhe move paciente portador de transtorno do espectro autista, concedeu tutela de urgência a impor à seguradora o custeio de todos os tratamentos indicados pelo médico assistente. ... (Continua)

4 - TJRJ APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO NO EXTERIOR. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS ATACADA POR RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTOS PELA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ E PELO ESPÓLIO AUTOR. AUTORA QUE SOFREU ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DURANTE VIAGEM A PORTUGAL. RECUSA DA SEGURADORA RÉ EM PROCEDER AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES DECORRENTES DA INTERNAÇÃO DA AUTORA. DOENÇA CUJO TRATAMENTO CONSTA DO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL QUE VIOLA OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APLICA-SE AO CASO EM JULGAMENTO, O ENTENDIMENTO FIRMADO NO VERBETE SUMULAR 340 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS NO EXTERIOR, POR MEIO DE REEMBOLSO, PREVISTA EM CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA PELA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ QUE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DEVIDO PELA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ, MAS QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES ESTABELECIDOS NA APÓLICE. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 339 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. VERBA INDENIZATÓRIA QUE SE FIXA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM CONSONÂNCIA COM O QUE FOI ARBITRADO EM CASO ANÁLOGO PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA COLENDA CORTE DE JUSTIÇA ESTADUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS QUE DEVEM INCIDIR SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO, NA FORMA DO QUE DISPÕE O art. 85, §2º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. SENTENÇA QUE SE REFORMA PARCIALMENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

5 - STJ Processual civil e civil. Agravo regimental no agravo de instrumento. Honorários médicos. Cobrança. Inexistência de relação jurídica entre a prestadora de serviços médicos-Hospitalares e a seguradora de saúde. Alegação de previsão contratual estipulando cláusula de pagamento em favor de terceiro. Art. 436 do cc/2002. Impossibilidade de verificação. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - A verificação da existência de cláusula contratual contendo estipulação em favor de terceiros, dispondo acerca de pagamentos a prestadora de serviços médicos que não tenha relação jurídica direta com a seguradora de saúde, exige o revolvimento do conjunto fático probatório carreado aos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, inviável na via eleita, a teor do disposto nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.... (Continua)

6 - TJSP Ilegitimidade «ad causam. Responsabilidade civil. Suposto erro médico. Extinção da demanda com relação à seguradora de saúde. Descabimento. Incidência do CDC. Responsabilidade objetiva. Necessidade de dilação probatória. Existência de culpa que será melhor avaliada no curso do processo. Recurso parcialmente provido.

7 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa de tratamento psiquiátrico sob alegação de exclusão contratual. Inadmissibilidade. Observância à função social do contrato. Necessidade. Alegação da seguradora de que o contrato firmado entre as partes possui como objeto o reembolso das despesas e a clínica escolhida não faz parte de sua rede credenciada, devendo o reembolso respeitar os limites contratuais. Não comprovação, pela seguradora, de possuir estabelecimentos aptos à realização do tratamento prescrito. Determinado o reembolso integral das despesas médicas / hospitalares. Recurso da seguradora de saúde não provido.

8 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA DE LARINGOSSUSPENSÃO EM CRIANÇA DE CINCO MESES DE IDADE. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PELA AUTORA. PROCEDIMENTO CIRURGICO ALTAMENTE ESPECIALIZADO E COM NÚMERO ÍNFIMO DE PROFISSIONAIS APTOS NO PAÍS. SEGURADORA QUE NÃO COMPROVOU QUE HAJA MÉDICO CAPACITADO PARA O PROCEDIMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

9 - TJSP DANO MORAL. Responsabilidade civil. Protesto indevido. Cobrança indevida de material utilizado em procedimento cirúrgico realizado. Prova documental que evidencia a assunção integral da dívida pela seguradora de saúde. Indenização devida e adequadamente fixada. Recurso não provido.

10 - TJSP Responsabilidade civil. Erro médico. Submetido paciente hospitalar a cirurgia na qual é esquecido em seu interior material clínico, forçosa a responsabilização do nosocômio bem como da seguradora de saúde, evidenciada a necessidade de compensação pelo sofrimento experimentado. Recurso não provido.

11 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Avença coletiva em razão da manutenção do emprego. Possibilidade de manutenção, quando do desligamento, desde que quitada integralmente pelo beneficiário a parcela, observados os valores da nova apólice e não aqueles do contrato anterior não mais vigente. Recurso da seguradora de saúde provido.

12 - TJSP PROVA. Ônus. Inversão. Tratando-se de relação de consumo, embora a inversão do «onus probandi não obrigue seguradora de saúde ao custeio de despesas periciais, o encargo de produzi-la subsiste sob pena de suportar as consequências, por não elidir a presunção que vigora em favor do consumidor hipossuficiente. Recurso não provido.

13 - TJSP AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SEGURADORA DE SAÚDE CONDENADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE CIRURGIA VASCULAR. APELO DA SEGURADORA. NOTAS FISCAIS E RELATÓRIO DAS DESPESAS HOSPITALARES APTAS A COMPROVAR O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS. DESNECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE COMPROVANTES DE EFETIVO DESEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS PELO AUTOR. NÃO TROUXE A APELANTE QUALQUER TABELA DE REEMBOLSO QUE PERMITA A ADEQUAÇÃO AO CONTRATO, RAZÃO POR QUE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. LEI 9.656/1998, art. 12, VI. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

14 - TJRJ Apelação. Ação declaratória de inexistência de débito e indenizatória. Despesas hospitalares. Protesto indevido do nome da autora. Bloqueios judiciais em conta bancária, decorrentes de execução ajuizada pelo nosocômio. Falha na prestação do serviço. Email enviado à demandante informando que, após tratativas com o hospital, a dívida seria direcionada à seguradora de saúde. Dano moral configurado. Sentença de procedência mantida. Recursos desprovidos.

15 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória e indenizatória. Pedido de reembolso de tratamento cirúrgico. Cirurgia robótica para extração de adenocarcinoma de próstata. Ausência de recurso pela seguradora de saúde. Danos morais. Improcedência. Ausência de elementos para o reconhecimento do direito à indenização por danos morais. Revisão das conclusões no acórdão que dependeria da revisão do contexto fático-probatório. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

16 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Padecendo beneficiária de plano de saúde de câncer de mama, indicado para tratamento medicamento denominado «faslodex, inadmissível negativa de suprimento por parte da operadora, recomendada que fora a medicação por profissional médico habilitado, não cabendo à empresa questionar a eficácia da terapia indicada, forçando alteração potencialmente prejudicial do tratamento. Fornecimento de rigor. Recurso da seguradora de saúde não provido.

17 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FASE DE CONHECIMENTO. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE RECONHECIMENTO DO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR CONCEDIDA, À MÍNGUA DE NEGATIVA POR PARTE DA SEGURADORA DE SAÚDE RÉ. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. DECISUM EM CONSONÂNCIA AO CONTEÚDO DOS AUTOS. DECISÃO DE SANEAMENTO QUE SUSPENDEU OS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE CONCEDIDA. NECESSIDADE DE ULTERIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CDC. SEGURADORA DE SAÚDE QUE NEGA AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS, PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA EM AMBIENTE DOMICILIAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ QUE NÃO PROCEDE.

Neste recurso, cumpre analisar quanto à recusa da Companhia de Seguro Saúde em fornecer à segurada demandante medicamentos antineoplásicos (anastrozol e abemaciclibe/vezenios), prescritos pelo seu médico para continuidade do tratamento de câncer de mama em ambiente domiciliar (receituário no Id. 131463705). ... (Continua)

19 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Relação de consumo. Fisioterapia respiratória negada por seguradora de saúde. Tratamento da mucoviscidose. Procedência do pedido. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Recusa no custeio de fisioterapia respiratória necessária ao tratamento da doença denominada «mucoviscidose da qual é portadora a segurada. Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de reabilitação. Interpretação de maneira favorável à consumidora que se impõe. Súmula 112/TJRJ. Recusa injustificada. Dano moral configurado. Circunstância que ultrapassa o mero aborrecimento e que não constitui mero descumprimento contratual, mas verdadeiro ilícito. Verba indenizatória bastante tímida que não merece redução.... (Continua)

20 - STJ Agravo regimental nos embargos de divergência em recurso especial. Administrativo. Seguradora de saúde. Registro no conselho regional de medicina e odontologia. Divergência não demonstrada. Ausência de similitude fática entre os acórdãos confrontados. Agravo regimental da seguradora desprovido.

«1. São cabíveis os Embargos de Divergência quando os arestos trazidos à colação firmaram posição antagônica sobre os mesmos fatos e questões jurídicas deduzidos no acórdão embargado. Ao contrário, devem ser indeferidos os embargos quando, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, foram dadas soluções diferentes para as hipóteses confrontadas. ... (Continua)

21 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RELAÇÃO DE CONSUMO. CRIANÇA QUE PADECE DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO E NECESSITA DE DIVERSOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A SEGURADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO QUE PUGNA PELA REFORMA DA DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DA SEGURADORA EM CUSTEAR TRATAMENTOS NÃO PRESCRITOS PELA ANS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. ERESP 1.886.929/SP ¿ STJ QUE FIRMOU A TESTE QUE O ROL DA ANS SERIA TAXATIVO, MAS CABERIA AO PLANO DE SAÚDE APONTAR A EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO ABRANGIDO PELO ROL QUE PUDESSE SUPRIR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, O QUE NÃO OCORREU NO CASO DOS AUTOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465 DA ANS QUE GARANTE O FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ÀS PESSOAS QUE PADECEM DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO QUANDO HOUVER INDICAÇÃO MÉDICA PARA TANTO. ALTERAÇÃO OCORRIDA EM JULHO DE 2022. LEI 9.656/98, ALTERADA PELA LEI 14.454/2022, QUE APONTA QUE O ROL DA ANS SE CARACTERIZA COMO REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS, BEM COMO QUE, CASO NÃO HAJA PREVISÃO PARA A REALIZAÇÃO DE DETERMINADO PROCEDIMENTO, ESTE SERÁ REALIZADO QUANDO HOUVER ESTUDO DE SUA EFICÁCIA, COMO SE VERIFICA NO CASO DOS AUTOS. RESOLUÇÃO 541 DA ANS QUE AMPLIA A COBERTURA PARA CONSULTAS COM PSICÓLOGOS, FONOAUDIÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA QUE PODE SER DEFERIDA QUANDO HOUVER PEDIDO MÉDICO, AINDA QUE HAJA DISCORDÂNCIA DA SEGURADORA DE SAÚDE. SÚMULAS 210 E 211 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRESENTE OS REQUISITOS DO CPC, art. 300, NÃO HÁ MOTIVOS QUE PERMITAM A REFORMA DA DECISÃO. SÚMULA 59, DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

22 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. ERRO MÉDICO. DANOS DECORRENTES DE DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Irresignação das rés. Seguradora de saúde que possui legitimidade passiva ad causam, haja vista que o incidente ocorreu em hospital de sua rede credenciada. Seguradora de saúde que é fornecedora e possui responsabilidade solidária. Precedentes. Na hipótese de falha médica, só poderá haver condenação do hospital se, existindo vínculo entre hospital e profissional, se comprovar a culpa do médico. Entendimento do STJ. Lesão que, embora não habitual, não se comprova ser decorrente de negligência, imprudência ou imperícia. Médico que não integra o corpo clínico do nosocômio. Reforma da sentença. PROVIMENTO DOS RECURSOS.... (Continua)

23 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Ação indenizatória. Plano de saúde. Seguro saúde. Pediatra que caiu da sua própria altura com o autor nos braços, logo após o parto. Necessidade de cirurgias e tratamento médico. Pedido de indenização por alegados danos morais e materiais, face à seguradora de saúde. Sentença de procedência dos pedidos. Verba fixada em R$ 100,000,00. CDC, arts. 4º e 14. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186, 927 e 951.

«A empresa seguradora é legitimada passiva para a ação indenizatória, desde que o profissional e a clínica tenham sido por ela indicados. Responsabilidade objetiva. Dano moral bem arbitrado que considerou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A incidência dos juros moratórios deve se dar a partir da citação. Precedentes.... (Continua)

24 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura para prostatectomia com utilização de robô cirúrgico. Abusividade reconhecida. Indicação da melhor técnica que compete ao médico e não à Agência Nacional de Saúde. Procedimento não previsto no rol do órgão regulador. Irrelevância. Lista que serve apenas como orientadora, pois não acompanha a celeridade da evolução da medicina. Resoluções administrativas que não podem exceder aos limites da lei. Obrigação da ré de reembolsar todas as despesas no limite contratual reconhecida. Recurso da seguradora de saúde não provido e provido o da sociedade beneficente do hospital.

25 - TJSP Apelação. Ação declaratória de inexistência de débito c/c indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Pretensão de declaração de inexigibilidade de despesas médico-hospitalares em razão da negativa indevida de cobertura e reparação por danos morais. Sentença de parcial procedência da ação. Recurso da operadora de saúde ré. Previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CDC. Recusa da ré Sul América Seguradora de Saúde S/A em custear o tratamento de pneumonia bacteriana que acometia o autor, realizado no hospital réu, que se revela abusiva. Negativa que enseja a reparação por danos morais.

26 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Seguradora de saúde. Falha no atendimento. Negligência no atendimento. Erro médico e nexo de causalidade. Dano moral configurado. Alteração. Reexame de prova. Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

«1. O Tribunal de origem, procedendo com amparo nos elementos de convicção dos autos, reconheceu a existência do nexo causal entre a conduta dos profissionais médicos e o dano moral alegado pela parte recorrida. ... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

Decisão agravada que acolheu a impugnação. Inconformismo do plano executado. Descabimento. Cumprimento da liminar por parte da seguradora de saúde. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

28 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PLEITO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE NÓDULO E RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA SEGURADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame: 1. Apelação interposta contra sentença que condenou a ré ao pagamento de R$ 22.187,09, valor referente à diferença entre a quantia desembolsada pela Autora para o custeio da cirurgia de colocação de prótese mamária e o montante ainda não ressarcido pela seguradora, e de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral. ... (Continua)

29 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. DECISÃO OBJURGADA QUE DETERMINOU O BLOQUEIO DE VALORES DA SEGURADORA DE SAÚDE EM RESPOSTA À ALEGAÇÃO DA RECORRIDA DE QUE TERIA HAVIDO O DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CASSAÇÃO. ERROR IN PROCEDENDO. INOBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA, ATÉ PORQUE, A RIGOR, NÃO SE PODE DIZER QUE HOUVE DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA. INCIDÊNCIA DOS CPC, art. 9º e CPC art. 10. PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. PROSSEGUIMENTO DOS AUTOS COM A INTIMAÇÃO DA RECORRENTE PARA SE MANIFESTAR ACERCA DA PETIÇÃO DE FL. RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO.

30 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RELAÇÃO DE CONSUMO. CRIANÇA QUE PADECE DE SÍNDORME DE DOWN E NECESSITA DE DIVERSOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A SEGURADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu a antecipação de tutela requerida pela parte autora, para que a ré autorize os tratamentos prescritos à Autora, conforme laudo médico do Id 152912137, a serem prestados em clínica credenciada próxima à sua residência ou clínica não integrante da rede credenciada, mediante o pagamento direto e prévio à prestadora, nos termos da RN 566 da ANS. ... (Continua)

31 - TJSP Ação obrigação de fazer. 1. Apelação da seguradora de saúde. Cancelamento de plano de saúde sob a alegação de previsão de rescisão unilateral do contrato firmado entre as partes. Não cabimento. Hipótese de plano falso coletivo, contemplando apenas 6 vidas. Aplicação da norma contida no Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único para reger a prerrogativa de rescisão do contrato celebrado entre as partes. Ausência das circunstâncias legais para se autorizar o cancelamento do plano de saúde.

32 - TJRJ Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que deferiu tutela de urgência para que a seguradora- ré aplique somente o reajuste máximo anual definido pela ANS para planos e seguros individuais e familiares. Manutenção. Presença dos requisitos ensejadores da tutela provisória, previstos no CPC, art. 300. Agravado que, nos últimos 8 anos, sofreu reajuste da mensalidade do plano de 482%, o que, a princípio, já demonstra abusividade por parte da seguradora de saúde, porquanto não há fundamento que justifique tão exorbitante percentual de aumento, muito superior aos índices permitidos pela ANS. Aumentos que não podem ser realizados aleatoriamente, onerando o consumidor a ponto de impossibilitá-lo de pagar a mensalidade e de manter a prestação do serviço. Outrossim, o fato de a ANS não impor limitação aos reajustes de planos coletivos aos percentuais previstos para planos individuais, não impede o questionamento judicial em caso de abuso. Ausência de perigo de dano irreversível para a agravante acaso o valor da mensalidade do agravado seja reduzido, até decisão final do mérito da ação originária, uma vez que tal redução não se mostra capaz de ensejar abalo patrimonial na atividade da agravante. Reversibilidade dos efeitos da decisão, pois, caso o pedido da ação originária seja julgado improcedente, a seguradora poderá reaver os valores do agravado, pelas vias próprias. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

33 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA.

Restabelecimento de plano de saúde cancelado por inadimplência. Sentença de procedência, com condenação da seguradora de saúde em dano moral. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Restabelecimento do vínculo devido. Violação do disposto na Súmula 94 deste E. TJSP. Dano moral, contudo, não evidenciado. Precedentes. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

34 - TJRJ Apelação cível. Ação monitória. Despesas médico-hospitalares. Cobrança que recai sobre o paciente, já agora falecido. Denunciação da seguradora de saúde à lide pelos réus sucessores. Sentença de procedência da ação principal e da denunciação à lide, condenando os réus ao pagamento das despesas hospitalares e a denunciada a reembolsar os denunciantes. Denunciada revel. Alegação de ausência de cobertura por não cumprimento de carência não provada. Necessidade de internação emergencial comprovada por laudo médico. Incidência do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. Denunciada que deve ser condenada diretamente a pagar ao nosocômio autor o valor referente às despesas hospitalares do período da internação. Súmula 537/STJ. Jurisprudência desta Corte. Reforma parcial da sentença. Provimento do recurso.

35 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

Decisão agravada que acolheu parcialmente a impugnação, confirmando o valor devido de R$50.000,00 à título de multa diária. Inconformismo do plano executado. Descabimento. Incontroverso o atraso por parte da seguradora de saúde. Multa devida. Montante razoável e adequado considerando a demora para cumprimento. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

36 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO PROMOVIDA PELA SEGURADORA DE SAÚDE EM FACE DA PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE. RESCISÃO ANTECIPADA DO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL COLETIVO, COM COBRANÇA, A TÍTULO DE PENALIDADE, DE PRÊMIO COMPLEMENTAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, PARA O FIM DE, RECONHECENDO A ABUSIVIDADE DA EXIGÊNCIA EM QUESTÃO, EXTIRPÁ-LA DO QUANTUM EXEQUENDO. ILEGÍTIMO INCONFORMISMO DA EMBARGADA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA E PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR À HIPÓTESE, CONFORME NORTEIA A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DA TEORIA FINALISTA. IMPOSIÇÃO DA PENALIDADE EM APREÇO PELA SEGURADORA QUE SE EMBASOU NA REDAÇÃO DO art. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 195/2009 DA ANS, DISPOSIÇÃO ESTA, TODAVIA, CUJA ABUSIVIDADE RESTOU RECONHECIDA NO ÂMBITO DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA 0136265-83.2013.4.02.5101, O QUE, COM ACERTO, CONDUZIU À CONCLUSÃO ADOTADA NA ORIGEM. INDISCUTÍVEL EFEITO ERGA OMNES DA DECISÃO JUDICIAL EM COMENTO, NA FORMA DO QUE PRESCREVE O CDC, art. 103, I. EDIÇÃO, ALIÁS, APÓS O JULGAMENTO EM REFERÊNCIA, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 455/2000 DA ANS, ANULANDO O art. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 195/2009 DA ANS. COBRANÇA DO PRÊMIO COMPLEMENTAR QUE, PORTANTO, NÃO SE JUSTIFICA. PRECEDENTES DESTA CORTE. SENTENÇA QUE SE PRESERVA EM SUA INTEGRALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

37 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. ESCOLHA DO PROFISSIONAL MÉDICO DENTRO DA REDE CREDENCIADA QUE É PRERROGATIVA DO BENEFICIÁRIO, CABENDO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AUTORIZAR O PROCEDIMENTO E FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS PARA SUA REALIZAÇÃO. POSSIBILIDADE DE INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA COMPELIR A SEGURADORA DE SAÚDE A ADOTAR PROVIDÊNCIAS QUANTO À REALIZAÇÃO DE DETERMINADO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE SOMENTE SE JUSTIFICARIA EM CASOS EXCEPCIONAIS, COMO NA RECUSA SISTEMÁTICA E INJUSTIFICADA DE TODOS OS MÉDICOS DA REDE CREDENCIADA EM REALIZAR O PROCEDIMENTO. CONTUDO, MESMO NESSES CASOS, PERMANECE COM O BENEFICIÁRIO O ÔNUS DE INDICAR O PROFISSIONAL DE SUA PREFERÊNCIA, O QUE NÃO OCORREU NO PRESENTE CASO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE QUE A AGRAVANTE TENHA BUSCADO PROFISSIONAIS MÉDICOS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA DA AGRAVADA APTOS A REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

38 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Suspensão de atendimento em face do atraso de única parcela. Dano moral caracterizado. Verba fixada em R$ 30.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51, IV, e § 1º, I e II.

«Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral.... (Continua)

39 - TJSP EMBARGOS À EXECUÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA EXEQUENTE QUE PRETENDE A SATISFAÇÃO DO PRÊMIO MENSAL RELATIVO AO MÊS SUBSEQUENTE AO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL IMPUTADO À EXECUTADA EMBARGANTE. ALEGADA INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO. OCORRÊNCIA. EXECUTADA QUE SOLICITOU O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE NO MÊS ANTERIOR À COBRANÇA DA MENSALIDADE EXIGIDA PELA SEGURADORA DE SAÚDE. VALORES RELATIVOS AO PERÍODO SUBSEQUENTE AO SUPOSTO INADIMPLEMENTO, POIS, QUE NÃO SÃO EXIGÍVEIS EM FACE DA EXECUTADA EMBARGANTE. HIPÓTESE EM QUE, MESMO QUE SE CONSIDERASSE TER HAVIDO CANCELAMENTO TÁCITO DO PLANO DE SAÚDE POR INICIATIVA DA EXECUTADA, SUBORDINADO À OBSERVÂNCIA, EXPRESSA EM CONTRATO, DE PERÍODO DE AVISO PRÉVIO DE SESSENTA DIAS, TAL PRESTAÇÃO TAMPOUCO SERIA DEVIDA. JURISPRUDÊNCIA QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DE TAL CLÁUSULA DE AVISO PRÉVIO, SOBRETUDO APÓS O JULGAMENTO DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA 0136265-83.2013.4.02.5101, QUE ANULOU O ART. 17 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 195/2009 DA ANS. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO RECONHECIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

40 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Sentença de procedência. Autora em tratamento para neoplasia maligna. Clínica descredenciada do plano de saúde. Segurada que não foi informada pelo plano sobre o descredenciamento. Descumprimento da Lei 9.656/98, art. 17. Recurso desprovido. Indenização por danos morais. Ocorrência. Quantum indenizatório reduzido para R$10.000,00. Multa por descumprimento da tutela antecipada. Incontroverso o descumprimento parcial por parte da seguradora de saúde. Multa devida. Montante razoável e adequado considerando descumprimento parcial. Sentença alterada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

41 - TJSP Apelação cível. Erro médico. Corte na parte palmar do dedo médio da mão esquerda, em decorrência de acidente doméstico. Atendimento em estabelecimento médico credenciado pela seguradora de saúde. Falha no atendimento médico constatado pela perícia, o que acarretou danos à autora, tendo o dedo médio ficado em posição de «garra, pela lesão do tendão flexor, não verificada e corrigida a tempo. Apelos das rés. Rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva da seguradora. Mérito. Erro médico verificado. Laudo pericial conclusivo. Não realizados testes funcionais para aferição do diagnóstico das lesões dos tendões flexores. Cirurgia no tendão realizada tardiamente e em caráter de emergência. Danos morais e estéticos presentes. Dano moral «in re ipsa e dano estético pela sequela ou marca permanente no corpo. Redução funcional (biomecânico) média em 6% e estética em 2/7 (ligeiro). Indenização moral fixada em R$ 30.000,00 mantida. Indenização pelo dano estético reduzida de R$ 30.000,00 para R$ 15.000,00. Correção monetária segundo tabela prática deste Tribunal. Juros de mora segundo taxa Selic. Recursos providos em parte, para reduzir o quantum fixado pela indenização por dano estético, e para alterar o percentual dos juros moratórios.

42 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZE E CUSTEIE OS PROCEDIMENTOS DE BLOQUEIO ABLATIVO PULSADO NOS NERVOS MISTOS, RIZOTOMIAS NOS SENSITIVOS, INFILTRAÇÕES ADJUVANTES E VISCOSUPLEMENTAÇÃO, BEM COMO OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, CONFORME RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR QUE MERECE PROSPERAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300. PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELO AUTOR QUE RESTOU DEMONSTRADA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO EM RAZÃO DE AVALIAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PELA DESNECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS. CIRURGIA NECESSÁRIA CONFORME AVALIAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. SUPREMACIA DO DIREITO A VIDA. PREPONDERÂNCIA AO RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, INCLUSIVE SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE. ENUNCIADOS 210 E 211 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DECISÃO QUE SE REFORMA PARA DEFERIR A TUTELA RECURSAL PLEITEADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

43 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu o pedido de tutela pleiteada, determinando que a seguradora de saúde mantenha a cobertura do plano até o julgamento da demanda, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 até o montante de R$ 100.000,00. Inadmissibilidade. Revogação da tutela antecipada. Reforma impertinente. Exegese do CPC, art. 300. Perigo de dano em razão da necessidade de afastar reajuste de mensalidade, sob pena de a parte agravada ficar desamparada. Decisão mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

44 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO PROPOSTA SOB O RITO ORDINÁRIO EM FACE DE SEGURADORA DE SAÚDE. PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. BENEFÍCIO INDEFERIDO PELO JUÍZO A QUO ÀS SUCESSORAS DO AUTOR, QUE FALECEU NO CURSO DA AÇÃO. DECISÃO QUE MERECE REFORMA. NATUREZA INDIVIDUAL E PERSONALÍSSIMA DO BENEFÍCIO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRIMEIRA AGRAVANTE PESSOA IDOSA COM RENDIMENTO INFERIOR A TRÊS MIL REAIS. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE DA DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA, NA FORMA DO ART. 99, PARÁGRAFO 2º, DO CPC. PESSOA IDOSA HIPERVULNERÁVEL, POSSUINDO MOVIMENTAÇÃO BANCÁRIA DE POUCA RELEVÂNCIA. LEI ESTADUAL 3.350/99. HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA COMPROVADA. SEGUNDA RECORRENTE COM RENDA MENSAL INFERIOR A 10 SALÁRIOS-MÍNIMOS. AUSÊNCIA DE OUTROS ELEMENTOS QUE AFASTEM A PRESUNÇÃO DE ALEGADA. CONDIÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA. VERBETE 39 DA SÚMULA DESTE TRIBUNAL. INTELIGÊNCIA DA DISPOSIÇÃO Da Lei, ART. 17, X ESTADUAL 3350/99. REFORMA DA DECISÃO. RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO.

45 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DERIVADA DO CANABIDIOL.

Autor portador de transtorno de Transtorno do Espectro Autista. Sentença de procedência que determinou o fornecimento do medicamento e que condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de dano moral. Apelo da seguradora de saúde. 1. A tese 990 do STJ não se aplica ao caso em tela, haja vista que a Anvisa reconheceu a possibilidade de importação do medicamento, a despeito de ainda não ter sido realizado o seu registro junto à agência.2. Desta forma, tornou-se, por ora, inexigível o registro na Anvisa do referido fármaco, produto à base de canabidiol, estando sujeito à autorização excepcional de importação, consoante informações e requerimento disponibilizados no sítio eletrônico da agência, na forma da Resolução RDC 17/2015, RDC 327/2019, RDC 335 e RDC 660, de 30/03/2022 da ANVISA. 3. Não cabe à seguradora de saúde definir quais tratamentos o paciente deve ou não ser submetido, devendo possibilitar todos os meios indicados pelo médico assistente, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o CDC, art. 51. Aplicação dos verbetes sumulares 340 e 341 deste TJRJ. 4. Dano moral configurado. 5. Quantum indenizatório fixado em R$8.000,00 (oito mil reais) que deve ser mantido. 6. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7. Aplicação do verbete sumular 343 deste Tribunal de Justiça. 9. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

46 - TJSP EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

Pretensão de caráter infringente. A decisão foi expressa ao reconhecer que a operadora de saúde possui rede credenciada apta ao tratamento necessitado pelo autor e que as clínicas indicadas pela seguradora de saúde encontram-se a distância razoável, não se vislumbrando excepcionalidade apta a ensejar o atendimento fora da rede credenciada. Verba sucumbencial bem lastreada no valor dado á causa. A discordância com a decisão expressada no acórdão não é apta a ensejar embargos de declaração. ... (Continua)

47 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco a beneficiária. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

48 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco p beneficiário. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

49 - TJSP PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano de assistência à saúde. Rescisão unilateral imotivada por parte da seguradora de saúde. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo demonstrados. Interrupção na prestação dos serviços que coloca em risco o beneficiário. Impossibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde quando o paciente se encontra em tratamento médico contínuo. Direito à vida que prevalece sobre o interesse estritamente financeiro da Agravante. Aplicabilidade do CDC. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

50 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência concedida para manutenção do contrato. Insurgência da seguradora de saúde. Descabimento. Observância dos requisitos legais do CPC, art. 300. Agravado diagnosticado com transtorno do espectro autista com tratamento de saúde em andamento. Aplicação do Tema 1082, do STJ. Operadora que deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante o pagamento integral da contraprestação. Precedentes. Possibilidade da conversão em perdas e danos no caso de reversão da decisão. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)