hospital nao conveniado
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Reembolso de despesas. Internação em hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Lei 9.656/98.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc. as quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.... (Continua)

2 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Reembolso de despesas. Internação em hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Lei 9.656/98.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc. as quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Reembolso de despesas. Internação em hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Lei 9.656/98.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc. as quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias.... (Continua)

4 - TAMG Consumidor. Plano de assistência médico-hospitalar. Cláusula que proíbe guia de internação solicitada por médico não conveniado, ou destinada a hospital não contratado. Caráter potestativo da disposição. Empresa que não previu estabelecimentos especializados suficientes. Ação indenizatória por despesas em hospital não conveniado. Procedência.

5 - TAMG Plano de saúde. Consumidor. Alegação de o transplante se deu em hospital não conveniado. Recusa de cobrir o tratamento como informar os hospitais conveniados. Ressarcimento determinado.

«... Esclareça-se que o conveniado tentou de todas as maneiras realizar o transplante de fígado em um dos hospitais ligados à apelada. Entretanto, isso somente não aconteceu porque a recorrida se recusou a cobrir o tratamento e a informar os hospitais conveniados. ... (Juíza Maria Elza).... (Continua)

6 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Reembolso. Hospital não conveniado. Admissibilidade em hipóteses especiais. Reconhecidas estas no tribunal «a quo. Revisão em sede de recurso especial. Necessidade de reexame de provas. Vedação no especial. Súmula 7/STJ. CPC/1973, art. 541.

«O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais. Se tais situações foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada desafiaria a Súmula 7/STJ.... (Continua)

7 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Reembolso. Hospital não conveniado. Limitação do tempo de internação. Cláusula abusiva. Lei 9.656/1998, art. 12

«I- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Se tais situações não foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada encontra óbice na Súmula 7/STJ. ... (Continua)

8 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer - Plano de saúde - Pretensão de custeio de tratamento de saúde em hospital não conveniado - Ausência de resposta do requerimento administrativo - Tutela provisória de urgência concedida, confirmada em sede recursal, para efetivação do tratamento no hospital indicado pelo médico assistente - Não cumprimento da medida liminar pela operadora de saúde no prazo concedido - Procedimento cirúrgico emergencial realizado fora da rede credenciada, em razão de hemorragia - Quadro clínico complexo e cirurgia de emergência que justificaram a eleição do hospital não conveniado - Obrigação de ressarcimento integral das despesas hospitalares - Operadora de saúde que não disponibilizou hospital, tampouco o necessário para realização do procedimento cirúrgico prescrito (cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica) - Sentença reformada - Recurso provido

9 - TJSP Contrato. Assistência médica. Cirurgia reparadora de obesidade mórbida. Cobertura. Necessidade. Inexistência de caráter estético do procedimento. Observância. Realização da operação em hospital não conveniado. Irrelevância. Recurso da empresa de saúde não provido.

10 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Despesas realizadas em hospital não conveniado. Reembolso apenas parcial. Previsão contratual. Inexistência de hipótese de excepcionalidade. Súmulas 5 e 7/STJ. Recurso não provido.

«1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). ... (Continua)

11 - TJSP Contrato. Seguro saúde. Realização de internações e procedimentos médicos de urgência em hospital não conveniado. Cobertura negada. Impossibilidade de se compelir a seguradora a custear direta e integralmente os procedimentos necessitados pela recorrida em estabelecimento não conveniado. Apelada que deve custear seu tratamento e requerer posterior reembolso, de acordo com os limites contratuais. Ação improcedente. Recurso provido.

12 - TJRJ Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Determinação de realização de procedimento cirúrgico em hospital não conveniado. Decisão que, contudo, já foi cumprida. Perda de objeto, devendo se resolver a questão em cobrança pelo plano de saúde, caso vitorioso na ação. Recurso não conhecido.

13 - STJ Civil e processual civil. Consumidor. Plano de saúde. Alteração unilateral do contrato. Internação em hospital não conveniado. CDC. Boa-fé objetiva. CDC, art. 46. CDC, art. 51, IV e § 1º.

«1. A operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. ... (Continua)

14 - TJSP Dano moral. Responsabilidade Civil do Estado. Município de Santo André. Internação em unidade de pronto atendimento. Impossibilidade de remoção para hospital de maior complexidade por falta de vagas. Óbito do paciente. Inexistência de falha do serviço ou de obrigação de pagar a internação em hospital não conveniado ao SUS (Sistema Único de Saúde). Dano moral não configurado. Indenização indevida. Recurso do Município e reexame providos, e prejudicado o recurso da autora.

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Inversão do ônus da prova. Súmula 7/STJ. Reembolso de despesas médicas. Procedimento em hospital não conveniado. Urgência caracterizada. Possibilidade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Urgência e reembolso integral. Reexame. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

16 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Procedimento realizado em hospital não conveniado por escolha da paciente. Pedido de cobertura integral das despesas médicas referentes a transplante renal. Impossibilidade. Reembolso das despesas referentes ao transplante realizado, até o limite do valor praticado pela rede credenciada, a fim de evitar enriquecimento sem causa. Cabimento. Recurso parcialmente provido.

17 - TJSP Plano de saúde. Consumidor. Emergência. Risco de vida. Utilização pelo associado de hospital não conveniado. Falta de vagas na rede credenciada. Obrigação do prestador de serviços de suportar as despesas e de compor danos morais.

«...O fulcro da questão está em saber se o réu tinha, na noite em que o autor-varão se sentiu mal, condições de o atender por meio de algum dos seus conveniados. Se havia impossibilidade ou se não foi capaz de demonstrar o contrário aos autores, estes merecem a indenização, porque o réu não teria cumprido a obrigação prometida. A impossibilidade não foi demonstrada plenamente, mas, considerando-se o estado dos autores no momento dos fatos e a ausência de indicação do réu de um serviço central de atendimento aos conveniados, como se exigir dos primeiros procedimento diverso. O estado do varão era gravíssimo como atestam os médicos que o atenderam, o segundo deles praticante de operação de urgência. Se quatro ou cinco hospitais contatados negaram a vaga, se o réu não pôs à disposição dos autores central de atendimento para indicar com urgência a vaga existente, como poderiam eles deixar de recorrer a hospital próximo e conceituado na preocupação de salvar a vida do varão. E como poderiam obter a informação de existência de vaga, quando não se lhes podia exigir que, na aflição do momento, telefonassem para todos os estabelecimentos conveniados na esperança do encontro de uma vaga. ... (Des. Maurício Vidigal).... (Continua)

18 - TJSP Liquidação de sentença. Plano de saúde. Despesas de procedimento realizado em hospital não conveniado. Obrigação da operadora de indenizar parcialmente o beneficiário em valor correspondente ao que despenderia junto a prestador credenciado. Planilha e documentos apresentados pela ré especificando as importâncias devidas. Acolhimento. Impossibilidade de adotar montante pago pelo atendimento particular, em confronto com a previsão do título judicial. Decisão mantida. Recurso improvido

19 - STJ Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Cláusula limitativa de abrangência territorial de cobertura. Legalidade reconhecida. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Reembolso por tratamento em hospital não conveniado e fora da área de cobertura. Impossibilidade. Situação excepcional afastada. Precedentes. Súmula 83/STJ

«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... (Continua)

20 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia intestinal. Estabelecimento não conveniado para o procedimento emergencial. Reembolso de valores. Possibilidade. Provimento.

«1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção. ... (Continua)