contrato de reembolso de despesas medico hospitalares
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«I - Trata-se de contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar, firmado entre duas empresas. ... (Continua)

2 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a forma de contratação dos planos de saúde (plano individual e plano coletivo). CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iii) Formas de contratação: planos individuais e coletivos ... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a distinção entre plano de saúde seguro saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (ii) Do seguro-saúde ... (Continua)

4 - TJSP CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SEGURO-SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de seguro-saúde, a restituir o importe de R$ 92.422,00 em favor do autor, a título de reembolso das despesas médico-hospitalares, corrigido segundo a Tabela Prática do E. TJSP, desde a data do respectivo desembolso, bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. A apelante argumenta que as limitações contratuais são da própria natureza dos contratos de seguro e que a apólice contratada pelo apelado não prevê o reembolso integral das despesas médicas. Afirma que a apólice é anterior à Lei 9.656/1998 e que o reembolso deve obedecer aos limites contratuais. Além disso, apontou que a cláusula de limitação de reembolso é clara e não viola o CDC. Pediu a reforma da sentença para que seja reconhecida a validade das limitações contratuais e a improcedência do pedido de reembolso integral. ... (Continua)

5 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o histórico dos planos de saúde no Brasil. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (i) Síntese histórica dos planos de saúde no Brasil ... (Continua)

6 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES -

Sentença de improcedência - Insurgência da autora - Descabimento - Contrato que dispõe de forma clara as condições de cobertura, não aplicando-se ao procedimento realizado pela requerente - Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - TJRJ Apelação cível. Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Mãe do autor, já falecida, que se submeteu à cirurgia para retirada do ovário ante o diagnóstico de neoplasia maligna. Médico e Hospital não credenciados. Pretensão de reembolso das despesas. Sentença de improcedência. Manutenção. Mãe do autor que assumiu toda a responsabilidade financeira pelo pagamento da despesa hospitalar e dos honorários da equipe médica. Reembolso somente devido em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora de saúde. Lei 9.656/98, art. 12, VI. Precedentes do STJ. Inexistência de comprovação da urgência ou da emergência procedimento cirúrgico. Procedimento eletivo. Inexistência de recusa da operadora que possuía rede credenciada na região do domicílio da mãe do autor. Clausula 8.4.1. do contrato. Desprovimento do recurso.

9 - TJSP Plano de Saúde. Pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares. Cervicalgia. Cirurgia de infiltração facetaria cervical e radioscopia realizada fora da rede credenciada. Pedido de reembolso integral. Não cabimento. Não pode a apelada ser compelida a realizar a cobertura integral das despesas médicas e hospitalares do apelante, sob pena de lhe impor uma obrigação superior àquela estabelecida no contrato, sem a devida contraprestação, acarretando manifesto desequilíbrio contratual. Sentença de improcedência mantida. Recurso improvido

10 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Cláusula abusiva. Nulidade de cláusula inserta em contrato de reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares, que exclui da cobertura despesas realizadas no tratamento da displasia mamária e doenças fibrocísticas da mama. CDC, art. 51.

«1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp 434699/RS). ... (Continua)

11 - STJ Processual civil. Agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médico-Hospitalares fora da rede credenciada. Situação excepcional não verificada.

1 - Ação de obrigação de fazer.... (Continua)

12 - STJ plano de saúde. Agravo interno no recurso especial. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Prazo prescricional decenal. Decisão mantida.

1 - Segundo a jurisprudência desta Corte, «é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico- hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/03/2020, DJe 03/06/2020). ... (Continua)

13 - STJ Plano de saúde. Embargos de divergência em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Restrição a situações excepcionais. Embargos de divergência desprovidos. Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

1 - Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. ... (Continua)

14 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

A CONTROVÉRSIA PROCESSUAL DIZ RESPEITO AOS PEDIDOS DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATANDO-SE A RÉ DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, NÃO INCIDEM AO CASO AS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. ASSIM, A ANÁLISE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, DA BOA-FÉ E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE, NOS TERMOS DO CÓDIGO CIVIL. A CONTROVÉRSIA PROCESSUAL RESIDE EM AVALIAR OS PEDIDOS CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS COM ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER ADMITIDO SOMENTE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, TAIS COMO A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. CASO EM QUE HAVIA MÉDICOS ESPECIALISTAS E HOSPITAIS CREDENCIADOS E PREVISÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO. ALÉM DE O PLANO TER DISPONIBILIZADO A REDE CREDENCIADA, NÃO RESTOU COMPROVADO QUE A CIRURGIA SÓ PODERIA SER REALIZADA PELA PROFISSIONAL QUE EXECUTOU O PROCEDIMENTO. DESSA FORMA, AO OPTAR POR UMA MÉDICA NÃO CREDENCIADA, A PARTE AUTORA ASSUMIU O RISCO DE ARCAR COM OS CUSTOS DECORRENTES, RAZÃO PELA QUAL DEVE SER MANTIDA A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Despesas médico- hospitalares. Pedido de reembolso. Prescrição decenal. Relação contratual.

1 - O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos. Precedentes. ... (Continua)

16 - TJPE Agravo de instrumento. Direito do consumidor. Plano de saúde. Custeio tratamento. Despesas médico-hospitalares. Reembolso parcial disposto no contrato. Rede credenciada existente. Recurso parcialmente provido.

«1. Somente após a instrução adequada do feito é que se poderá avaliar a eventual impossibilidade de o tratamento ter êxito na clinica credenciada. Nestas circunstâncias, impor ao plano de saúde obrigação o custeio integral dos honorários da clínica e de profissionais descredenciados mostra-se desproporcional e desarrazoada. ... (Continua)

17 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. VIOLAÇÃO DA DIALETICIDADE RECURSAL. NÃO CONSTATAÇÃO. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. PROCEDIMENTO DE PARTO NORMAL. HIPÓTESES DE REEMBOLSO. RESTRIÇÕES. AUSÊNCIA DE PROVAS DE INEXISTENCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. SENTENÇA REFORMADA.

Verificado que a parte recorrente cumpriu com seu ônus de impugnação específica (art. 932, III e 1.010, II e III, ambos do CPC), sendo possível extrair de suas alegações a suposta ocorrência de error in judicando no provimento hostilizado, não há que se falar em vulneração ao princípio dialeticidade recursal. ... (Continua)

18 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a natureza jurídica dos planos de saúde e da sua sujeição do CDC reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iv) Da natureza jurídica dos planos de saúde. Sujeição ao CDC. ... (Continua)

19 - TJSP COMINATÓRIA. Obrigação de fazer. Seguro saúde. Custeio de tratamento médico. Comprovação de negativa de cobertura para os procedimentos médicos indicados à autora. Reembolso devido das despesas médicas e hospitalares que deve observar os limites previstos no contrato de forma objetiva. Recurso provido em parte.

20 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. SEGURO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM AUXÍLIO DE ROBÓTICA. DEMANDADA QUE REEMBOLSOU PARCIALMENTE O AUTOR PELAS DESPESAS COM A CIRURGIA, CONSIDERANDO O PROCEDIMENTO COM UTILIZAÇÃO DE TÉCNICA LAPAROSCÓPICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE MERECE PARCIAL REFORMA. CIRURGIA REALIZADA EM NOSOCÔMIO E POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO REFERENTE AOS HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES QUE ESTÁ SUJEITO AOS LIMITES CONSTANTES NAS CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO, SOB PENA DE SER AFETADO O EQUILÍBRIO ATUARIAL DO CONTRATO. APELO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO.