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Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS RECURSO INOMINADO. PRIMEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. IPE-SAÚDE. RESSARCIMENTO DE GASTOS COM PRÓTESE E HONORÁRIOS COM ANESTESISTA. DIREITO RECONHECIDO EM PARTE. SEGUNDO O Lei Complementar 15.145/2018, art. 35, O REEMBOLSO INTEGRAL É DEVIDO SOMENTE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, E NA HIPÓTESE DE COMPROVADA AUSÊNCIA DE ENTIDADE OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE DA OCORRÊNCIA, O QUE NÃO RESTOU COMPROVADO PELA PARTE AUTORA. POR ISSO, A PARTE NÃO FAZ JUS AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS SUPORTADAS. TODAVIA, DIANTE DA PECULIARIDADE DO CASO, O RESSARCIMENTO NO MATERIAL UTILIZADO (PROTESE) DEVE SE DAR ATÉ O VALOR  CORRESPONDENTE AO VALOR DAS PROTESES DISPONIBILIZADAS PELO IPE, COM BASE NAS TABELAS, UMA VEZ QUE A INTERNAÇÃO E O PROCEDIMENTO FORAM AUTORIZADOS PELO INSTITUTO. QUANTO AOS HONORÁRIOS MÉDICOS DE ANESTESISTA, O REEMBOLSO É DEVIDO DE ACORDO COM A TABELA DO IPERGS. ART. 43 DA RESOLUÇÃO 21/79. 

RECURSO INOMINADO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

2 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Cláusula abusiva. Cláusula limitativa de fornecimento de próteses. Inaplicabilidade. Cirurgia cujo sucesso depende da instalação da prótese. Fratura da tíbia. Prótese de platina. Necessidade. Precedentes do STJ. CDC, art. 51, IV.

«1. Malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento. 2. No caso, é indispensável a colocação de próteses de platina para o êxito da cirurgia decorrente de fratura de tíbia e maléolo. 3. Recurso especial conhecido e provido.... (Continua)

3 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Ato ilícito. Plano de saúde. Intervenção cirúrgica para a colocação de prótese no joelho. Recusa contumaz da corré de cobertura da prótese recomendada pelo médico por ser importada. Realização da cirurgia com prótese nacional. Abusividade. Ocorrência. Hipótese em que não cabe ao paciente nem ao plano de saúde a escolha do tipo de prótese a ser implantada, ficando a decisão a cargo do médico REsponsável pelo tratamento. Aplicabilidade do CDC e da Lei 9656/1998 à espécie. Previsão legal de exclusão de despesas com fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico e de medicamentos importados não nacionalizados, inaplicável à hipótese dos autos. Restituição à autora dos valores despendidos com o custeio de metade do valor da prótese importada. Necessidade. Cabimento. Dano moral configurado. Indenização mantida. Recursos improvidos.

4 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Ato ilícito. Plano de saúde. Intervenção cirúrgica para a colocação de prótese no joelho. Recusa contumaz da corré de cobertura da prótese recomendada pelo médico por ser importada. Realização da cirurgia com prótese nacional. Abusividade. Ocorrência. Hipótese em que não cabe ao paciente nem ao plano de saúde a escolha do tipo de prótese a ser implantada, ficando a decisão a cargo do médico REsponsável pelo tratamento. Aplicabilidade do código de defesa do consumidor e da Lei 9656/1998 à espécie. Previsão legal de exclusão de despesas com fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico e de medicamentos importados não nacionalizados, inaplicável à hipótese dos autos. Restituição à autora dos valores despendidos com o custeio de metade do valor da prótese importada. Necessidade. Cabimento. Dano moral configurado. Indenização mantida. Recursos improvidos.

5 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL.

Ação pelo procedimento comum, com pedido de obrigação de fazer, atualmente em fase de execução. Saúde pública. Condenação do município réu ao fornecimento de prótese personalizada sob medida, por prazo indeterminado, enquanto houver prescrição médica. Prótese que fora custeada no curso da demanda. Transitada em julgado a sentença condenatória e iniciada a execução, foi formulado pedido autoral para fornecimento de nova prótese, ante o desgaste natural daquela previamente custeada. Sentença de extinção da execução, ao fundamento de que já cumprida a obrigação. Insurgência da autora exequente, sob alegação de que o título judicial determinara o fornecimento da prótese por prazo indeterminado, fazendo-se necessária a substituição em razão do desgaste pelo uso. Sentença exequenda que não determinou expressamente o fornecimento de novas próteses. Leitura atenta da petição inicial, em especial do teor do pedido formulado, que não indica pretensão de fornecimento reiterado de próteses. Necessário o ajuizamento de nova demanda, a fim de que sob o crivo do contraditório, seja aferido o cabimento de fornecimento de nova prótese e a adequação - ou não - daquela dispensada pelo SUS. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.... (Continua)

6 - TJSP DIREITO ADMINISTRATIVO. REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO À SAÚDE. DIREITO LÍQUIDO E CERTO RECONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

7 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Negativa. Descabimento. Colocação de prótese. Exclusão. Abusividade. Lei 9656 de 1998, art. 10, I, VII. Indenização. Dano moral. Fixação. Quantum. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado antes vigência da Lei 9.656/98. Renovações contratuais sucessivas. Aplicação do CDC. Protese. Cobertura securitária devida. Reembolso das despesas. Dano moral caracterizado.

«1. O contrato de seguro e plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

8 - TJSP DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE PELO SUS. PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL. OBRIGAÇÃO DO ESTADO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA FILA DE DISPENSAÇÃO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.

apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de imediato fornecimento de prótese de perna ante a ausência de urgência que justificasse a imposição ao ente público de proceder com imediato cumprimento da obrigação específica independente de observância dos trâmites administrativos para triagem e dispensação a todos os pacientes do Sistema Único de Saúde - SUS. O autor alegou a imprescindibilidade do insumo para sua locomoção e melhoria da qualidade de vida, enquanto os réus defenderam a necessidade de observância da fila de espera e a inexistência de urgência que justificasse a concessão imediata. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA.

Mandado de segurança. Impetrante busca o fornecimento pelo poder público de prótese transfemural. Serviço de saúde pública deve assegurar a oferta de próteses à pessoa com deficiência (art. 18, § 4º, XI, do EPD). Necessidade comprovada. Elementos disponíveis nos autos, no entanto, não demonstram necessidade da prótese com as características especificadas em declaração médica apresentada pelo autor. Sentença reformada para, mantida a obrigação de fornecimento de prótese transfemural, autorizar a disponibilização daquela que se revele adequada, após avaliação médica pelo serviço público de saúde. Apelação provida. Remessa necessária parcialmente provida.... (Continua)

10 - TJRS Plano de saúde. Consumidor. Prótese. Cláusula de exclusão. Cobertura negada pela seguradora. Inadmissibilidade. Lei 9.656/98, art. 10, VII.

«A colocação de prótese é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98. ... (Continua)

11 - STJ Recurso especial. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Fornecimento de próteses. Ato cirúrgico de amputação. Colocação de prótese indispensável ao tratamento do beneficiário. Cobertura devida. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

1 - Ação ajuizada em 3/1/16. Recurso especial interposto em 8/2/19. Autos conclusos ao gabinete em 18/10/19. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE. RECURSO DO MUNICÍPIO PROVIDO -

Agravo de instrumento interposto pelo Município de Várzea Paulista contra decisão que deferiu liminar em mandado de segurança para entrega de prótese especifica e de marca determinada ao agravado - O quadro clínico do impetrante está comprovado por documentos médicos, mas não há laudos do SUS indicando acompanhamento para colocação da prótese - O pedido do agravante é por próteses específicas, o que impõe maior custo ao Poder Público, ferindo a isonomia dos usuários do Sistema Único de Saúde - Ausentes os requisitos para a manutenção da tutela provisória de urgência - RECURSO PROVID... (Continua)

13 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cláusula excludente da cobertura de colocação de próteses e órteses. Aquisição, pela parte autora, da prótese utilizada na cirurgia. Falecimento da mãe da autora, posteriormente à negativa de cobertura da prótese. Inexistência de danos morais. Ausência de comprovação de nexo causal entre a recusa de cobertura e o óbito da segurada. Realização da cirurgia a tempo. Recurso improvido neste aspecto.

14 - TJPR DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE DE QUADRIL NÃO CIMENTADA DE CERÂMICA X CROSSLINEK. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto em face de sentença que denegou o pedido de fornecimento de prótese de quadril não cimentada de cerâmica X crosslinek para realização de procedimento cirúrgico em razão de coxartrose bilateral secundária. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a prótese pleiteada é imprescindível para o tratamento do substituído. III - RAZÕES DE DECIDIR 3. As próteses de cerâmica - polietileno (e não a crosslinked, como requerido pelo recorrente), foram incorporadas para a correção de artroplastia total de quadril em pacientes jovens através da Portaria 4, de 18 de fevereiro de 2019. 4. No caso em comento, não foi possível verificar a razão pela qual a prótese incorporada pelo SUS não é recomendada para o caso do paciente, haja vista que o material polietileno é indicado para pacientes jovens justamente por possuir maior durabilidade, sendo ônus da parte autora demonstrar os motivos que a impedem de utilizar a fornecida pelo SUS. 5. Somado a isso, a Nota Técnica acostada no mov. 29.1 foi desfavorável à concessão da prótese. IV - DISPOSITIVO6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.... (Continua)

15 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Autor diagnosticado com osteoartrose do quadril esquerdo CID 10 M16. Indicação médica para uso da prótese «CoreHip importada - Negativa da operadora quanto ao pagamento de prótese importada, tendo oferecido o custeio de prótese nacional em substituição, cobrindo todos os gastos que envolvem a cirurgia - Autor que, após o indeferimento da liminar, emendou a inicial, concordando em pagar a diferença entre o valor da prótese importada e da prótese nacional, o que resultou no superveniente deferimento da liminar - Sentença que julgou extinto o processo, por falta de interesse de agir, com base no art. 485, IV do CPC, e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, sob o fundamento de que «houve perda superveniente do objeto - Insurgência do autor - Não acolhimento - Negativa de custeio do procedimento restrita ao custeio da prótese importada - Emenda da inicial em que o autor concordou em pagar pela diferença entre a prótese nacional e a importada, depositando em juízo o valor correspondente - Emenda da inicial que afastou o interesse de agir, já que a ré comprovou documentalmente que havia se prontificado custear o procedimento, com o uso da prótese nacional - Honorários advocatícios e verbas de sucumbência regidas pelo princípio da causalidade - Autor que deu causa à propositura da ação - Recurso desprovido.... (Continua)

16 - TJSP RESPONSABILIDADE CIVIL -

Prótese mamária - Ação de reparação de danos morais movida em face da fabricante do produto - Responsabilidade pelo fato do produto - Rompimento da prótese - Indicação médica para a realização de nova cirurgia para a troca da prótese - Prótese fornecida pelo fabricante para a nova cirurgia - Prova pericial - Responsabilidade objetiva - Não demonstradas quaisquer causas excludentes de responsabilidade - Dano moral caracterizado - Indenização - Fixação em valor razoável e proporcional, considerando as condições das partes. ... (Continua)

17 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR. DIREITO À SAÚDE. PRÓTESE OFERECIDA ESPONTANEAMENTE. PROVA PERICIAL REALIZADA CONCLUIU QUE A PRÓTESE DISPONIBILIZADA PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) ATENDE A TODAS AS NECESSIDADES DA PARTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

A parte autora ajuizou a ação objetivando o fornecimento de prótese em razão de amputação de membro inferior esquerdo. ... (Continua)

18 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Realização de cirurgia com cobertura para prótese de quadril. Paciente em tratamento de artrose, que já realizou cirurgia de artroplastia anteriormente. Aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor. Operadora que excluiu o custeio de prótese por ser importada. Impossibilidade. Prótese imprescindível para o êxito da intervenção médica. Ausência de prótese similar nacional. Cobertura devida. Juros de mora sobre os honorários advocatícios fixados devem incidir a contar do trânsito em julgado da sentença. Recurso parcialmente provido.

19 - TJSP Apelação. Ação de rescisão contratual c/c indenização por danos morais. Pretensão de rescisão contratual e reparação de danos embasada em falha na prestação de serviços odontológicos. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Fornecimento de próteses dentárias defeituosas que provocou sofrimento à autora em razão das dores e machucados na boca, além da frustração pelo mal ajustamento de próteses dentária defeituosas, e a necessidade de utilizar prótese quebrada porque a empresa ré, de forma injustificada, não forneceu nova prótese. Situação vivenciada pela demandante que superou o mero aborrecimento. Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00.

20 - TJSP Ação cominatória visando a cobertura de cirurgias pós-bariátrica, cumulada com pedido de indenização por danos morais - Procedência do pedido inicial, com rejeição apenas da pretensão à indenização por danos morais - Dermolipectomia troncatérica bilateral, mastopexia com prótese, inclusão de próteses de glúteo, dermolipectomia abdominal secundária e ninfoplastia - Determinação de retorno do autos à origem para implementação da providência complementar de realização de perícia médica - Laudo pericial conclusivo quanto ao caráter reparador apenas do procedimento de ninfoplastia, reconhecendo o caráter estético dos procedimentos de correção de lipodistrofia trocantérica direita e esquerda e inclusão de próteses de glúteo direita e esquerda, sendo inconclusivo quanto à dermolipectomia para correção de abdome em avental e plástica mamária com prótese direita e esquerda em virtude dos procedimentos já terem sido realizados - Incidência do julgado sob o Tema 1069 do STJ em caráter repetitivo - Expressiva perda de peso [36Kg] passível de ocasionar flacidez em excesso e consequentes lesões e/ou assaduras - Cobertura dos procedimento de dermolipectomia para correção de abdome em avental e plástica mamária com prótese direita e esquerda - Licitude da negativa tão somente dos procedimentos de correção de lipodistrofia trocantérica direita e esquerda e inclusão de próteses de glúteo direita e esquerda - Recurso provido, em parte