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Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANOS DE SAUDE.

Fornecimento de VOTRIENT (PAZOPANIBE) para tratamento de câncer. Deferimento em sede recursal da tutela para que a ré autorize ou custeie os tratamentos indicados ao autor.. Fixação de multa diária de R$ 1.000,00. ... (Continua)

2 - TJSP PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO PARCIAL. CIRURGIA. DESPESAS MÉDICAS. CLÁUSULAS ABUSIVAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada contra operadora de planos de saúde em razão da negativa de cobertura de tratamento para Síndrome de Jacobsen e de cirurgia em tumor ósseo. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno nos embargos de divergêcia no agravo no recurso especial. Planos de saúde. Revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas. Reexame de fatos e interpretaçãode cláusulas contratuais. Inadmissibilidade. Insurgência da agravante.

1 - Não se conhece do agravo interno por intempestividade quando interposto após esgotado o prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 1.021 c/c o CPC/2015, art. 1.070. ... (Continua)

4 - TJSP DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS À EXECUÇÃO. COBRANÇA DE AVISO PRÉVIO E PRÊMIO COMPLEMENTAR. CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS. SENTENÇA MANTIDA.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes embargos à execução, extinguindo a execução referente à cobrança de aviso prévio e prêmio complementar de plano de saúde coletivo. O embargante sustentou a falta de certeza, exigibilidade e liquidez do título executivo. A embargada defendeu a regularidade da cobrança com base no contrato e no princípio «pacta sunt servanda, além da aplicabilidade do art. 17 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS, parcialmente revogado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2) Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula de cobrança de aviso prévio e prêmio complementar após a rescisão contratual; (ii) estabelecer se há fundamento jurídico para a manutenção dessas cobranças com base no art. 17 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3) A jurisprudência do STJ e do Tribunal Regional Federal da 2ª Região considera abusiva a cobrança de aviso prévio e prêmio complementar em planos de saúde coletivos com número reduzido de participantes, caracterizando-os como «falsos coletivos". 4) A Resolução Normativa 195/2009 da ANS, que respaldava tais cobranças, foi parcialmente anulada por decisão com efeitos erga omnes na Ação Civil Pública 0136265-83.2013.4.02.5101, tornando nulas as cláusulas de fidelidade e aviso prévio. 5) A Resolução Normativa 455/2020 da ANS revogou expressamente o parágrafo único do RN 195/2009, art. 17, e a atual RN 557/2022 não prevê a obrigatoriedade de aviso prévio ou período mínimo de fidelidade. 6) O ônus da prova de utilização do plano de saúde após o pedido de rescisão recai sobre a parte ré, que não apresentou prova suficiente para demonstrar a efetiva utilização. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido... (Continua)

5 - TJSP PLANOS DE SAÚDE.

Pedido de reembolso integral referente a procedimento cirúrgico realizado fora da rede referenciada/credenciada. Sentença de improcedência. Reconhecida a legalidade da cláusula limitante, visto que não abusiva. Não obrigação ao reembolso de procedimento realizado em instituição e com médicos sem ligação com a Operadora do Plano de saúde, reconhecida. Apelo desprovido. Sentença mantida. Honorários majorados... (Continua)

6 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reajustes anuais (financeiro e por sinistralidade). Aplicação de percentuais aleatórios e sem base atuarial. Documentos, tabelas, planilhas e cálculos apresentados pela operadora de plano de saúde sem confirmação, por perícia, de que os índices aplicados correspondem à efetiva variação dos custos médicos e da sinistralidade. Apelada que, embora concitada a produzir provas, expressamente absteve de requerer a realização de perícia, pugnando desde logo pelo julgamento antecipado da lide. Substituição dos índices empregados pelos índices divulgados para o reajuste anual pela ANS. Restituição dos valores cobrados em excesso devida. Anulação das cláusulas que preveem os reajustes. Descabimento. Cláusulas que, em si, não são abusivas. Impossibilidade de imposição à operadora de plano de saúde de obrigação de não aplicar novos reajustes sem a comprovação adequada quanto à fundamentação atuarial, pois se trata de pretensão que se funda em ato ilícito hipotético. Sentença reformada para julgar a ação parcialmente procedente a pretensão. Recurso parcialmente provido.

7 - TJSP PLANOS DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de repetição de indébito. Previsão de reajuste por Sinistralidade e VCMH. Ônus comprobatório da Ré. Cláusula prevendo o reajuste é válida. Ausência de demonstração quanto á necessidade do reajuste devida, tornando as cláusulas em apreço abusivas. Não demonstrado incremento da sinistralidade e dos custos médico-hospitalares. Inércia da Ré quando lhe fora oportunizado falar no sentido de incrementar o arcabouço probatório. Julgamento antecipado, sem a demonstração dos motivos que ensejariam o reajuste. Aplicação dos índices ANS previstos para planos individuais e familiares é de rigor. Devolução dos valores pagos a maior é devida. Apelo desprovido. Sentença mantida. Honorários do vencedor majorados.... (Continua)

8 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PRÁTICAS ABUSIVAS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. PEDIDO DE MIGRAÇÃO PARA CATEGORIA INFERIOR. VULNERABILIDADE DA AUTORA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. VIOLAÇÃO DO DEVER DE LEALDADE E INFORMAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA O «DOWNGRADE". ABUSIVIDADE. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Autora, pessoa jurídica de pequeno porte, contratou plano de saúde coletivo empresarial com quatro beneficiários e pleiteia judicialmente a modificação do plano para categoria inferior («downgrade), o que foi negado pela operadora de plano de saúde com base em cláusulas contratuais. ... (Continua)

10 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANOS DE SAÚDE. PROVIMENTO DO AGRAVO.

Caso em Exame ... (Continua)

11 - TJPE Direito civil. Direito do consumidor. Direito processual civil. Estatuto do idoso. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Incorporação da empresa máster saúde pela asl. Nova incorporação pela viva planos de saúde. Prejuízo contratual alegado pelos autores. Inclusão de cláusula de co-participação anteriormente não existente. Cobrança de 50% do valor de ressonância magnética. Contrato atual mais benéfico para os autores. Questão de ordem. Matéria de ordem pública. Nulidade de cláusula abusiva relativa à franquia. Hipervulnerabilidade do idoso. Limitação de diárias de internação e uti. Pagamento de franquia em caso de transplante de córnea e rim. Dano moral não configurado. Decisão parcialmente provida.

«1. A cláusula de co-participação em planos de saúde não é vedada em nosso ordenamento jurídico, sendo plenamente aplicável desde que apareça de forma clara e objetiva nos contratos, conforme expressa autorização legal (Lei 9.656/98) e interpretação do STJ acerca do tema; ... (Continua)

12 - STJ embargos de declaração no agravo interno nos embargos de divergência no agravo em recurso especial. Intempestividade. Erro material na contagem do prazo. Suspensão dos prazos processuais. Medidas de prevenção de contágio do covid/19- Resolução 5/STJ. Acolhimento, sem efeitos infringentes. Planos de saúde. Revisão contratual com declaração de nulidade de cláusulas abusivas. Reexame de fatos e interpretação de cláusulas contratuais. Inadmissibilidade.

1 - Por força do art. 5º, da Resolução 5/STJ/2020, os prazos processuais no âmbito deste STJ foram suspensos no período de 19/03/2020 a 17/04/2020, impondo-se o acolhimento dos embargos de declaração para exame de agravo interno interposto contra deliberação monocrática que negou seguimento ao apelo recursal. ... (Continua)

13 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAUDE EM REALIZAR NECESSÁRIA CIRURGIA DE GIGANTOMASTIA (CID 10-N 62). RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO PLANO DE SAUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. AUTORIZAÇÃO GARANTIDA POR LIMINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Ação de Obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada em face de Plano de Saúde que negou custeio à procedimento cirúrgico necessário a menor de idade. ... (Continua)

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Reajuste financeiro e por sinistralidade - Legalidade - Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o disposto no art. 3º da RN 309 da ANS, no sentido de que «É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento"- Não demonstração de equívoco nas importâncias cobradas- Cláusula que prevê a rescisão unilateral imotivada - Abusividade - Tratamento diferenciado aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas - Aplicação do CDC - Reajuste por Faixa Etária aos 59 anos de idade - Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado - Validade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso - Inexistência de discriminação ou violação ao CDC - No Acórdão paradigma (REsp. Acórdão/STJ) que serviu de base ao Tema 952 do STJ, o reajuste impugnado na faixa dos 59 anos era de 88%, bem superior ao aqui em discussão de 57,01%, o que o Tribunal Superior entendeu não ser abusivo ou ilegal, uma vez que observou a RN 63/2002 da ANS como no presente caso, não havendo violação aos Temas 952 e 1016 do STJ - Recurso da autora provido em parte e apelação da ré provida.

15 - STJ Agravo regimental. Recurso especial. Plano de saúde. Ação de cobrança. Ressarcimento de despesas. Cobertura de material cirúrgico. Recusa indevida. Súmula 83/STJ. Incidência. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Existência de cláusulas abusivas.

«1. Alterar o decidido no acórdão de origem quanto à inexistência de cláusula suficientemente clara a restringir os serviços cobertos pelo plano de saúde contratado depende de reexame de fatos e provas, bem como de interpretação de cláusula contratual, inviável em recurso especial. ... (Continua)

16 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NA IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA EM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DÉBITOS INEXISTENTES. IRREDUTÍVEIS HONORÁRIOS. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de parcial procedência que reconheceu prática abusiva e declarou inexistentes os débitos decorrentes de injustificada recusa de atendimento de emergência. Autoras que demandaram contra operadora de plano de saúde e estabelecimento hospitalar para fins de anular cobranças provenientes de procedimento médico de emergência. Beneficiária internada em razão de aneurisma de aorta, sendo encaminhada à UTI e submetida a cirurgia. Plano de saúde que negou cobertura sob alegação de carência contratual, exigindo pagamento de R$ 20.000,00 e cobrando adicionais posteriores de R$ 208.846,20. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e do consumidor. Ação civil pública. Planos de saúde. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares. Contratos anteriores à Lei 9.656/1998. Não incidência. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. CDC. Decisão mantida. Recurso desprovido.

«1 - Não configura ofensa ao CPC/1973, art. 535 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Planos de saúde. Limitação ou restrição a procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Possibilidade. Inovação recursal. Impossibilidade de apreciação. Agravo não provido.

1 - À luz do CDC, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. ... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO. CANCELAMENTO UNILATERAL. VIOLAÇÃO AO DEVER DE BOA-FÉ. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou à obrigação de manter o contrato de plano de saúde da autora e indenizá-la por danos materiais. ... (Continua)

20 - TJSP ILEGITIMIDADE PASSIVA «AD CAUSAM - INOCORRÊNCIA - CABE À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE DITAR O PREÇO DOS SEUS PLANOS E CREDENCIAR OS PRESTADORES DE SERVIÇO.

(REsp. Acórdão/STJ E Resp. 1.361.182/RS) - ÔNUS DA RÉ DE COMPROVAR A ORIGEM DOS RESPECTIVOS AUMENTOS - REGRA PREVISTA NO ART. 6º, VIII DO CDC - POSSIBILIDADE EM PRINCÍPIO DE A OPERADORA PROMOVER REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E COM BASE NA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO- HOSPITALARES NO PROPÓSITO DE MANTER O EQUILÍBRIO DO CONTRATO - CLÁUSULA DO CONTRATO QUE, EM TESE, NÃO SE REVELA ABUSIVA DESDE QUE JUSTIFICADOS OS RESPECTIVOS PORCENTUAIS - OPERADORA QUE DEIXOU DE ATENDER DETERMINAÇÃO PARA COMPROVAR A METODOLOGIA DO CÁLCULO APLICADO NAS MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE NÃO DISPONIBILIZANDO OS EXTRATOS SOLICITADOS PELO PERITO PARA A REALIZAÇÃO DO CÁLCULO ATUARIAL - SUBSTITUIÇÃO PELOS ÍNDICES DIVULGADOS PELA ANS NO PERÍODO EM DISCUSSÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)