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Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Ans. Rol taxativo. Cobertura de medicamento. Dermatite atópica. Uso ambulatorial. Dupilumabe. Incorporação ao rol da ans. Cobertura obrigatória.

1 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.... (Continua)

2 - TJSP Fornecimento de medicamento. Plano de Saúde. Rol taxativo da ANS. Aplicação da Lei 14.454/2022. Medicamento incluído no rol de procedimento da ANS. Probabilidade do direito. Diretriz de Utilização da ANS consigna a possibilidade de cobertura do medicamento «ocrelizumabe, em casos que o paciente apresente risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva. Indicação médica Ementa: Fornecimento de medicamento. Plano de Saúde. Rol taxativo da ANS. Aplicação da Lei 14.454/2022. Medicamento incluído no rol de procedimento da ANS. Probabilidade do direito. Diretriz de Utilização da ANS consigna a possibilidade de cobertura do medicamento «ocrelizumabe, em casos que o paciente apresente risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva. Indicação médica do caso ao dispositivo regulamentar. Existência do direito. Negativa injustificada. Recurso desprovido. Mantida sentença para fornecimento do medicamento.  

3 - TJSP Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura. Beneficiário portador de TEA. Tratamento por terapia multidisciplinar. Expressa indicação médica. Negativa da operadora. Inadmissibilidade. Precedentes. Procedimentos que integram o rol da ANS. Resolução 539/22 da ANS. Limitação contratual de sessões, outrossim, abusiva, não bastasse a determinação de cobertura ilimitada na RN ANS 469, Anexo I. Ação procedente. Recurso improvido.

4 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Terapia de reabilitação. Espectro Autista. Negativa de cobertura. Ausência de eficácia científica. Inadmissibilidade. Reconhecimento do Conitec e da própria ANS que incorporou amplamente todas as técnicas de reabilitação ao rol de procedimentos e eventos em saúde por meio da Resolução ANS 539/22. Limitação no número de sessões. Abusividade. Expressa determinação da ANS impedindo qualquer tipo de limitação quanto ao número de sessões terapêuticas. Reembolso. Dinâmica da sentença que se acha em harmonia com a Resolução ANS 566/2022. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

5 - STJ Administrativo e processo civil. Ans. Ajuris. Atividade não credenciada pela ans. Reexame do conjunto fático-probatório. Súmula 7/STJ.

«1 - O Tribunal de origem, mediante a análise do conjunto probatório, concluiu que a recorrida não oferece plano de saúde. Para tanto transcrevo trecho do voto condutor: «Diferentemente do que sustentado pela recorrente, a meu ver, a apelada não oferece plano de saúde, mas sim auxilia os associados com a cobertura de despesas previstas no regulamento, denominado DAS - Departamento de Assistência à Saúde, de modo que os associados que optaram pela adesão ao referido programa escolhem livremente qualquer profissional da área da saúde (sem a necessidade de que este tenha credenciamento com o programa), efetuando o pagamento da consulta e, posteriormente, os recibos são apresentados ao DAS, o qual procede ao ressarcimento total ou parcial, dependendo do caso. ... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de transcateter de válvula aórtica (tavi). Rol de procedimentos da ans. Taxatividade mitigada. Procedimento incluído no rol da ans 465/2021.

1 - Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual.... (Continua)

7 - TJDF APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESCISÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESOLUÇÃO 197 DA ANS. DISPOSITIVO ANULADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 557/2022 DA ANS. APLICÁVEL. RESCISÃO UNILATERAL. POSSIBILIDADE. REQUISITOS. NÃO PREENCHIDOS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. 

1. O parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa 195 da ANS, que impunha a observância do prazo mínimo de 12 meses de vigência, bem como de exigência de notificação prévia de 60 dias para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, foi integralmente anulado pela Resolução Normativa 455/2020 da ANS. Essa exclusão, contudo, não obsta a rescisão unilateral se efetivamente forem cumpridos tais parâmetros. Precedentes.  ... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Ans. Rol taxativo. Fundamento não atacado. Súmula 283/STF. Cobertura de medicamento. Dermatite atópica. Uso ambulatorial. Dupilumabe. Incorporação ao rol da ans. Cobertura obrigatória.

1 - Não pode ser conhecido o recurso especial que não traz impugnação específica dos pressupostos do acórdão recorrido, atraindo a incidência, por analogia, da Súmula 283/STF.... (Continua)

9 - TJSP RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ÍNDICES QUE SUPERAM AQUELES INDICADOS PELA ANS. 1. Não pode a operadora de saúde desrespeitar os limites fixados pela ANS sem qualquer justificativa clara e fundamentada, ainda que se trate de plano de saúde coletivo. No caso, os reajustes apontados superam os índices indicados pela ANS não se Ementa: RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ÍNDICES QUE SUPERAM AQUELES INDICADOS PELA ANS. 1. Não pode a operadora de saúde desrespeitar os limites fixados pela ANS sem qualquer justificativa clara e fundamentada, ainda que se trate de plano de saúde coletivo. No caso, os reajustes apontados superam os índices indicados pela ANS não se justificando pela necessidade de sustentabilidade da operadora. Isso porque eventual aumento de custos e sinistralidade deve ser comprovado e justificado, o que não ocorreu no caso dos autos. Destaca-se que a parte ré não trouxe aos autos nenhum documento contábil comprovando a sinistralidade, a embasar aumento em patamar superior àquele estabelecido pela ANS. Nada justifica, portanto, o reajuste nos patamares estabelecidos pela operadora ré. 2. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. lmbd

10 - TJPE Direito processual civil. Recurso de agravo no agravo de instrumento. Determinação da ans. Bloqueio em conta. Suposto excesso da instituição financeira. Responsabilidade. Necessidade de citação da ans. Competência da Justiça Federal. Recurso improvido.

«1. Recurso de Agravo de decisão terminativa que negou seguimento à Agravo de Instrumento, por má formação, com amparo no CPC/1973, art. 557, caput. ... (Continua)

11 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Exame previsto na lista de cobertura obrigatória da ans e solicitado pelo médico. Taxatividade mitigada do rol da ans. Harmonia com a jurisprudência do STJ.

1 - Caso que trata de pedido de autorização para realização de exame genético indispensável para determinar a conduta médica de paciente com quadro sindrômico.... (Continua)

12 - TJSP Agravo de instrumento. Revisão contratual. Reajuste por sinistralidade questionados de 2019 a 2023. Plano coletivo por adesão. Indeferimento do pedido de tutela de urgência para suspensão dos percentuais de reajuste, substituídos pelos da ANS. Inconformismo recursal da autora. Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência do CPC, art. 300. Em regra, não se aplicam aos planos coletivos os índices da ANS para planos individuais, todavia, há grande disparidade de valores, por conta do reajuste de 34,9% para 2023, frente ao 9,63% da ANS, e o total acumulado de 108,77%, frente aos 32,432% da ANS, desde 2019. Recurso provido em parte para suspensão do último reajuste, substituído pelo da ANS, sob pena de multa de R$ 4.000,00 por cada cobrança indevida. Reversibilidade da medida. Efeito ativo confirmado. Recurso parcialmente provido

13 - TJSP Agravo de instrumento. Revisão contratual. Reajuste por sinistralidade questionados de 2014 a 2023. Plano coletivo por adesão. Indeferimento do pedido de tutela de urgência para suspensão dos percentuais de reajuste, substituídos pelos da ANS. Inconformismo recursal do autor. Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência do CPC, art. 300. Em regra, não se aplicam aos planos coletivos os índices da ANS para planos individuais, todavia, há grande disparidade de valores, por conta do reajuste de 34,9% para 2023, frente ao 9,63% da ANS, e o total acumulado de 512,21%, frente aos 138,36% da ANS, desde 2019. Recurso provido em parte para suspensão do último reajuste, substituído pelo da ANS, sob pena de multa de R$ 4.000,00 por cada cobrança indevida. Reversibilidade da medida. Efeito ativo confirmado. Recurso parcialmente provido

14 - STJ Processual civil. Administrativo. Multa. Ans. Tribunal de origem. Análise da controvérsia com base em Resolução da ans. Ato infralegal. Impossibilidade de análise pelo STJ.

«I - Na origem, trata-se de ação contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, objetivando a declaração de nulidade de auto de infração e, consequentemente, da multa aplicada pela ausência de reembolso de despesa com honorários de instrumentador cirúrgico, realizada por beneficiária. Na sentença, julgou-se procedente o pedido. No Tribunal de origem a sentença foi mantida. ... (Continua)

15 - STJ Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Seguro saúde. Contrato coletivo por adesão. Reajuste anual e aumento por faixa etária. Descabimento da limitação do reajuste anual aos índices estabelecidos pela ans. Aumento por faixa etária. Sujeição à proporcionalidade estabelecida na Resolução normativa ans 63/2003.

«1 - Controvérsia em torno da validade de reajustes anuais e aumento por faixa etária em contrato de plano de saúde coletivo por adesão. ... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgia. Rol da ANS. Dissídio jurisprudencial. Cotejo analítico e similitude fática. Ausência. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Doença coberta. Recusa indevida.

1 - O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa indevida. Ans. Rol taxativo. Mitigação. Transtorno do espectro autista. Cobertura obrigatória. 1. A Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o rol da ans, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

2 - Com a edição da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Plano de saúde coletivo/empresarial. Reajustes previstos contratualmente e com aprovação da ans. Indevida limitação, pelo tribunal de origem, do reajuste anual aos índices estabelecidos pela ans. Agravo interno desprovido.

1 - Não ficou configurada a violação do CPC/2015, art. 1.022, uma vez que houve manifestação de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. ... (Continua)

19 - STJ R ementa processual civil e administrativo. Multa administrativa por aplicação de reajuste de plano de saúde sem prévia autorização da ans. Reexame fático probatório e de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Resolução ans. Ato normativo que escapa ao conceito de Lei.

1 - Trata-se de Agravo Interno contra decisão que não conheceu do Recurso Especial.... (Continua)

20 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)