cobertura do tratamento
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência do autor contra decisão que indeferiu a tutela de urgência visando cobertura do tratamento prescrito. Afastamento. Probabilidade do direito. Pretensa cobertura do tratamento em clínica não integrante da rede da seguradora. Autor que se encontra em tratamento junto a centro médico indicado pela ré, sem demonstração de inaptidão de fornecimento das terapêuticas prescritas. Não conformação da hipótese do CPC, art. 300. Imperativo o indeferimento da tutela liminar. Necessidade de contraditório na origem. Precedente. Decisão mantida. Recurso desprovido.

2 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO À DEMANDANTE. DEMANDA JULGADA PROCEDENTE. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DESSA NATUREZA. PRECEDENTES DO STJ. Súmula 90/TJS. Súmula 102/TJSP. PRESTAÇÃO DE COBERTURA QUE SE MOSTRA DE RIGOR. COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, MATERIAIS, INSUMOS E DIETA ENTERAL. INADMISSIBILIDADE. CUSTEIO PLEITEADO QUE NÃO SE INSERE NO ÂMBITO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

3 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO COM TERAPIA ABA INTENSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/2022. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LEI 9.656/98. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO FORA DAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

presente ação foi ajuizada para obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer ao autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o tratamento de terapia comportamental, na modalidade ABA intensiva, além de reembolsar as despesas com o tratamento já realizado e pagar indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. A apelante negou a cobertura, alegando que o tratamento não estava previsto no rol de procedimentos da ANS, classificando-o como não obrigatório. ... (Continua)

4 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Reintegração de estabelecimento descredenciado. Demanda julgada parcialmente procedente para condenar o plano de saúde à cobertura do tratamento que o autor necessita na rede credenciada. Obrigação de cobertura fora da rede credenciada apenas na falta de estabelecimentos conveniados aptos ao tratamento. Manutenção. Discussão acerca da regularidade do descredenciamento que perdeu qualquer significado. Obrigação legal e contratual de cobertura do tratamento na rede credenciada. Obrigação de cobertura fora da rede credenciada que possui caráter subsidiário. Determinação de acordo com RN 566/22 da ANS. Sentença mantida. Recurso desprovido.

5 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento multidisciplinar para autismo. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Obrigação de cobertura do tratamento de acordo com o método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/22 da ANS. Carga horária do tratamento que deve prevalecer, sem prejuízo da elucidação da questão na instrução. Determinação de cobertura do tratamento na rede credenciada, o que não comporta reparo. Periculum in mora decorrente da necessidade de início imediato do tratamento. Decisão mantida. Recurso desprovido.

6 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA. Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN 539/2022, que alterou a RN 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito ao menor devida. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Preceito cominatório. Adequação. Cumprimento da obrigação de fazer que consiste em mero fornecimento de tratamento médico, atividade principal da ré, sendo fixada multa diária compatível com a condição econômica da requerida, com o reiterado descumprimento das determinações judiciais e com a finalidade do preceito cominatório. Inexistência de enriquecimento sem causa. Sentença mantida. Recurso desprovido

7 - TJSP Ação cominatória visando a cobertura de procedimento cirúrgico de troca valvar mitral por via percutânea - Procedência em primeiro grau - Legitimidade da cobertura do tratamento médico pleiteado - Diagnóstico de cardiopatia grave - Expressa indicação médica de providência indispensável ao tratamento da moléstia - Previsão de cobertura do procedimento recomendado perante o rol (REPS) divulgado pela agência reguladora do setor suplementar de saúde (ANS) - Insubsistência da negativa sem sugestão de outro método alternativo equivalente ou informações de eventual ineficácia da cirurgia recomendada - Ausência de qualquer justificativa idônea para a negativa do tratamento pleiteado - Precedentes da instância superior e deste Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso não provido

8 - TJSP DIREITO DA SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM CETAMINA ENDOVENOSA PELA OPERADORA.

É indevida a negativa de cobertura do tratamento prescrito à requerente, com a utilização do medicamento «Cetamina de forma endovenosa, cuja aplicação é feita em ambiente hospitalar, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. ... (Continua)

9 - TJSP PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO -

Autora (agravada) portadora do transtorno do espectro autista, com diagnóstico de transtorno do processamento auditivo central - Decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré custeie, de forma integral e completa, as sessões de tratamento prescritas - Recurso da ré, que insiste na inexistência de cobertura do tratamento indicado - Não acolhimento - Razões recursais genéricas, que não têm o condão de afastar, ao menos em cognição sumária dos fatos, os relatórios médicos, de modo que a eficácia terapêutica da cabine acústica parece adequada para a obrigatoriedade de cobertura nos termos do Lei 9.656/1998, art. 10, §13 - Precedentes jurisprudenciais - Obrigação judicial, ademais, que prevê a disponibilização de serviço em clínica credenciada - Sem demonstração da existência de estabelecimento idôneo e apto a atender a agravada, a operadora de saúde deve custear o tratamento em clínica privada, especialmente diante das peculiaridades que envolvem a saúde da menor autista - Tutela de urgência que fica mantida como determinada na r. decisão agravada - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

11 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA - Contrato - Plano de Saúde - Deferimento da medida para que a ré acoberte terapia multidisciplinar pelo método ABA, prescrita a menor portador de Transtorno do Espectro Autista - Possibilidade - Presença dos requisitos previstos no CPC, art. 300 - Inteligência da RN 469/2021, alterada pela RN 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto - Afastamento, no entanto, do dever de prestar a cobertura do tratamento em ambiente escolar, por fugir ao escopo do instrumento - Redução da «astreinte - Descabimento - Multa que guarda relação com a determinação do juízo, incidindo apenas em caso de descumprimento - Recurso parcialmente provido.

12 - STJ Recurso especial. AIDS. Natureza da moléstia. Contrato de assistência médico-hospitalar. Eventual cobertura do tratamento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«A interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de moléstia tida como de natureza compulsória, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos no âmbito desta Corte, a teor dos seus verbetes 5 e 7.... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. RN 539/2022, QUE PASSOU A PREVER A COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, INCLUSIVE DE EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. RECURSO NÃO PROVIDO.

abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos quando existe prescrição médica e o beneficiário é portador de transtorno global de desenvolvimento. Inteligência da RN 539 da ANS... (Continua)

14 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Pedido de custeio de tratamento de «laserterapia. Restrição contratual. Inadmissibilidade. Incidência do CDC. Cobertura da doença prevista contratualmente que exige a cobertura do tratamento. Negativa de procedimento médico. Dano moral não configurado. Inadimplemento contratual que não fere direitos de personalidade. Sentença de parcial procedência mantida. Recursos não providos.

15 - TJSP Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela - Plano de saúde - Sentença de parcial procedência - Insurgência da ré - Menor portadora de Síndrome de Retti (epilepsia de difícil controle) - Necessidade de tratamento multidisciplinar - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Cobertura do tratamento pelo método prescrito, e sem limitação de sessões, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei 9.656/1998 - RN 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento pelo método e técnica indicados pelo médico assistente -  Abusividade da negativa de cobertura - Sentença mantida - Recurso não provido.

16 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

17 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

Sentença que julgou a ação procedente, para determinar a cobertura de medicamentos quimioterápicos. Insurgência da requerida. Demora na autorização de cobertura indevida e abusiva. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Situação excepcional que demanda a cobertura do tratamento indicado. Súmula 95 deste E. Tribunal. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

18 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PRÉ-EXISTÊNCIA DE DOENÇA QUE IMPEDIRIA A COBERTURA DO TRATAMENTO. DESCABIMENTO. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

19 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

Sentença que julgou a ação procedente, para determinar a cobertura da radioterapia fora da rede credenciada. Insurgência da requerida. Demora na autorização de cobertura indevida e abusiva. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Ausência de comprovação de que a apelante ofereceu a realização do tratamento em rede credenciada próxima da residência da autora. Situação excepcional que demanda a cobertura do tratamento indicado. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

20 - TJSP DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. COBERTURA DE TRATAMENTO HOME CARE E ALIMENTAÇÃO ENTERAL. PROVIMENTO DO RECURSO.

Caso em exame ... (Continua)