clausula expressa de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Seguro. Responsabilidade civil. Empresa de transportes coletivos. Sinistro. Dano moral. Cláusula expressa de cobertura. Limite contratual. Ação de cobrança. CCB/2002, art. 772.

«1. Estando as condições gerais do contrato contempladas na apólice de seguro, que prevê expressamente e em cláusula específica o limite de cobertura para o caso de danos morais, não é possível alargar essa cobertura mediante o entendimento de que os danos pessoais englobam o dano moral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 2. Uma vez que a seguradora foi condenada na denunciação da lide, em ação indenizatória, ao pagamento de valores nos limites previstos na apólice e tendo em vista que a empresa segurada efetuou o pagamento à vítima das verbas indenizatórias, acrescidas de juros de mora e correção monetária, fica obrigada a seguradora a ressarcir à segurada os valores contemplados na apólice, com os acréscimos legais, a contar da citação, sendo que a correção monetária deverá incidir a partir do efetivo desembolso. Essa é a inteligência do CCB/2002, art. 772 que positiva que a mora do segurador em pagar o sinistro obriga à atualização monetária da indenização devida. 3. Sucumbência recíproca induvidosa. 4. Provimento parcial do recurso.... (Continua)

2 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Seguro. Indeferimento de prova testemunhal. Cerceamento de defesa não demonstrado. Necessidade de reexame de matéria fático-probatória. Impossibilidade. Danos pessoais e danos morais. Cláusula expressa de cobertura por danos morais. Súmula 402/STJ. Incidência da Súmula 83/STJ.violação ao CPC, art. 21. Sucumbência mínima. Aferição. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

«1. Não há falar em cerceamento de defesa em razão da valoração promovida pelo magistrado das provas coligidas nos autos, porquanto no nosso sistema processual o magistrado é o destinatário da prova, cabendo-lhe, por força do CPC, artigo 131 - Código de Processo Civil, apreciar livremente as provas apresentadas, devendo apenas fundamentar os motivos que lhe formaram o convencimento. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida. Indenização por invalidez funcional decorrente de doença (epilepsia). Cerceamento de defesa afastado pela corte a quo. Perícia desnecessária. Invalidez incontroversa. Reexame de prova. Súmula 7/STJ. Negativa de cobertura infundada. Cláusula expressa de cobertura. Excludente considerada dúbia e genérica. Interpretação de cláusula contratual. Súmula 5/STJ. Recurso não provido.

«1 - Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide nas hipóteses em que o Tribunal de origem considera o feito devidamente instruído, reputando desnecessária a produção de outras provas, como a pericial, quando se trata de fato já comprovado documentalmente, como no caso dos autos. Precedentes. ... (Continua)

4 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCOMPATIBILIDADE COM A BOA-FÉ OBJETIVA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente a ação para determinar o fornecimento do tratamento pleiteado. ... (Continua)

5 - TJRS 5. Coisa julgada com relação à ré central nacional unimed.

«O simples fato de eventualmente não ter havido menção da parte autora quanto à referida ré em sede de apelo não pode ser considerada causa suficiente para reconhecer a ocorrência de coisa julgada com relação a uma das litisconsortes, mormente quando se verifica a impossibilidade de se divisar de forma clara quais seriam as atribuições de cada uma. II. MÉRITO. COBERTURA SECURITÁRIA. 6. Em havendo cláusula expressa de cobertura para tratamento de câncer, imagina-se que esteja o beneficiário do plano de saúde segurado para qualquer tipo de procedimento que tal moléstia envolva, inclusive transplante de medula óssea. Ora, ao negar-se cobertura a operação de transplante, em razão do fato deste tipo de intervenção não estar garantido no plano, estar-se-ia, por via transversa, negando-se também parte fundamental do próprio tratamento médico-hospitalar oncológico, expressamente assegurado na avença, atentando-se contra a própria vida do demandante. Interpretação das cláusulas contratuais que deve ser feita à luz dos artigos 6º, inciso IV, e 47, do CDC, bem como do CF/88, art. 5º, caput.... (Continua)

6 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA DE SEGURO. CONTRATO DE SEGURO PATRIMONIAL. COBERTURA PARA DESMORONAMENTO. DANOS DECORRENTES DE DESMORONAMENTO DE SOLO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. RECURSO DESPROVIDO.

contrato de seguro, por sua natureza onerosa e bilateral, deve estabelecer cláusulas claras quanto às coberturas e exclusões, devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de forma estrita. ... (Continua)

7 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cláusula que exclui os procedimentos não previstos no rol de coberturas mínimas da ans. Imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência de exclusão expressa da cobertura do tratamento no contrato de plano de saúde. Rol de procedimentos elencados pela ans que serve apenas como referência para cobertura assistencial miníma. Intervenção da ans admitida apenas em favor do consumidor. Recurso improvido.

«1. As cláusulas restritivas que estabeleçam que contrato de plano de saúde apenas contempla os procedimentos relacionados no rol da ANS acarretam desvantagem exagerada ao consumidor segurado. ... (Continua)

8 - STJ Processual civil. Agravo interno. Recurso especial. Ação indenizatória. Acidente de veículo. Cobertura securitária. Compensação por danos morais. Expressa exclusão. Súmula 402/STJ. Interpretação de cláusulas contratuais. Inadmissibilidade.

«1. De acordo com a jurisprudência do STJ, o contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão. ... (Continua)

9 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTO CIRÚRGICO RECLAMADO PELA AUTORA. COBERTURA NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO NÃO COMPROVADA. JURISPRUDÊNCIA, ADEMAIS, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 96/TJSP. HAVENDO INDICAÇÃO MÉDICA, RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

10 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO RESIDENCIAL. ALAGAMENTO. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. DEVER DE INFORMAÇÃO OBSERVADO. PACTUAÇÃO EXPRESSA. INEXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR.

1)   Trata-sede ação de cobrança, na qual a parte autora postula indenização de seguro residencial, bem como indenização a título de danos morais, em face de alagamento ocorrido em sua residência, julgada improcedente na origem. ... (Continua)

11 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Negativa. Pretensão ao custeio de medicamento associado a tratamento quimioterápico prescrito ao demandante. Cláusula expressa de exclusão. Abusividade reconhecida. Cobertura devida. Recurso não provido.

12 - TJSP Apelação. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Irresignação do requerido. Negativa de cobertura para tratamento com Spravato, sob o fundamento de que não integra o rol da ANS. Paciente diagnosticado com transtorno depressivo recorrente. Lista da ANS é referencial, com taxatividade mitigada, nos termos da Lei 14.454/2022 e Súmula 102 desta E. Corte. Necessidade amparada em expressa recomendação médica. Dano moral não configurado. Negativa de cobertura que atinge critérios legais, não configurando ofensa à honra ou abalo emocional significativo, mera discussão sobre abrangência e interpretação de clausula contratual. Sentença reformada, com redistribuição do ônus sucumbencial. Recurso parcialmente provido

13 - TJPE Apelação cível. Plano de saúde. Legitimidade ativa. Interesse de agir. Criança portadora de síndrome genética e cardiopatia. Laudos médicos atestando necessidade de acompanhamento por pediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Negativa de cobertura. Abusividade. Inexistência de cláusula expressa excludente de cobertura. Rol ans. Listagem não exaustiva. Pedido genérico de nulidade de cláusulas abusivas. Inexistente.

«I - A apelada, que é a beneficiária direta dos serviços de assistência médica, possui legitimidade para demandar em juízo na defesa de interesses próprios, relacionados ao cumprimento serviços de saúde que devem ser prestados pela recorrente, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado por intermédio de pessoa jurídica. ... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Contrato de seguro. Riscos de carga. Limitação expressa da cobertura. Possibilidade. Decisão mantida. Recurso desprovido.

«1 - É justificável a negativa da seguradora ao pagamento de diferença de cobertura securitária que extrapola limitação expressamente pactuada no contrato para o transporte de carga composta de alumínio. ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE LENTE ESCLERAL.  AUTOR ACOMETIDO PARALISIA PERMANENTE DA HEMIFACE DIREITA, COM AUSÊNCIA DE OCLUSÃO PALPEBRAL DO OLHO DIREITO, NECESSITANDO DO USO DA LENTE ESCLERAL PARA PRESERVAR A VÍSCERA. SENTENÇA PROCEDENTE. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO. 2. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE NÃO GERA DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Contrato de seguro. Danos morais. Cobertura. Ausência de exclusão expressa no contrato. Revisão. Reexame de provas. Impossibilidade. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Agravo improvido.

1 - Consoante a jurisprudência do STJ, nas hipóteses em que não há, no contrato de seguro, cláusula específica para os danos morais, estes se presumem incluídos nas cláusulas genéricas que se referem a danos corporais ou danos pessoais. É o que dispõe a Súmula 402/STJ, que prevê que o contrato de seguro por danos pessoais compreende os danos morais, salvo cláusula expressa de exclusão. ... (Continua)

17 - STJ Agravo regimental no agravo de instrumento. Seguro. Cobertura securitária de danos morais. Inexistência de expressa exclusão. Englobamento pela cobertura de danos pessoais. Precedente. Revisão de cláusulas contratuais e reexame fático probatório. Incidência das sSúmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Recurso improvido.

18 - TJSP PLANO DE SAÚDE. DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO. HIPÓTESE EM QUE O SEGURADO CUMPRIA PERÍODO DE CARÊNCIA (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA) PARA PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À ENFERMIDADE PREEXISTENTE. CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA, QUANDO EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PRECEDENTES. SÚMULA Nº. 103 DO TJSP. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. NEGATIVA DE COBERTURA AO CUSTEIO DE PARTE DOS MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO DE DESCOMPRESSÃO RADICULAR. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102/TJSP. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO INTEGRAL DO VALOR DEVIDO. PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO

20 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDA COBERTURA A TRATAMENTOS RECLAMADOS PELA AUTORA. COBERTURA NEGADA PELA REQUERIDA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102/TJSP, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA NATUREZA SUPOSTAMENTE EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OU, BEM, NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.