junta medica
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1)

Cirurgia na coluna indicada. Cobertura parcialmente negada pela operadora de saúde com base em instalação de junta médica. 2) Cerceamento de defesa. Preliminar afastada. O juiz é o destinatário das provas, podendo julgar a lide se entender que a instrução processual é suficiente para formar sua livre convicção motivada. 3) A norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada 4) Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença, conforme parecer do NatJus. Considera-se abusiva a negativa de procedimentos e insumos prescritos pelo médico assistente, com indicação de marcas diferentes, ainda que realizada junta médica, se não há parecer suficientemente fundamentado de modo a colocar em dúvida o laudo médico. 5) Honorários fixado em razão da condenação, ainda que ilíquida, desde que liquidável. 6) RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

2 - TJMG DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROVA PERICIAL. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA. RECURSO PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. 1) A

norma infralegal que prevê a realização de junta médica como mecanismo de autorregulação não tem o condão de restringir direito garantido em lei. 2) A lei garante o direito ao tratamento às doenças observando-se o rol de procedimentos editado pela ANS. 3) Procedimento constante do rol da ANS sem diretriz de utilização. 4) Divergência, que deu causa à instalação da junta médica representa negativa injustificada. 5) Não cabe à junta afastar o diagnóstico da doença, mas tão somente dirimir divergência sobre o procedimento indicado. 6) Parecer divergente que adotou critérios de exclusão que a lei não adota, bem como não impugnou especificamente as conclusões do médico assistente. 7) Mera negativa de cobertura não implica em dano moral. No caso não há elementos especiais que justifiquem a condenação em indenização por danos morais. 8) RECURSO PARCIALMENTE PROVID... (Continua)

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. ... (Continua)

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais cirúrgicos expressamente indicados. Inconformismo. Acolhimento. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA APÓS PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ. I -

Caso em exame Usuária de plano de saúde ajuizou demanda para obrigar a ré a custear cirurgia e materiais denegados por junta médica instituída pelo plano de saúde. A sentença julgou a demanda parcialmente procedente, condenando a ré a custear a cirurgia, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes apelam. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste na regularidade da negativa de cobertura de tratamento cirúrgico com base em parecer de junta médica da operadora de saúde e na ocorrência de danos morais. III. Razões de decidir A prova pericial demonstrou a necessidade e pertinência dos procedimentos denegados pela junta médica. A negativa de cobertura indevida acarreta dano moral ao paciente, conforme pacífica jurisprudência, devendo a indenização ser arbitrada em R$ 10.000,00, à luz do critério bifásico. IV. Dispositivo Recurso da autora provido, desprovido o da ré.... (Continua)

8 - TJPE Decisão terminativa em apelação. Improcêdencia manifesta. Cirurgia bariátrica. Divergência médica. Necessidade de constituição de junta médica. Legalidade.

«Nos termos disposto no art. 4º, inciso V, da Resolução Normativa de 8, do Consu, é legitima a constituição de junta médica para elucidar caso de divergência médica a respeito de autorização prévia para a realização de cirurgia bariátrica.A norma regulamentadora dos planos de saúde permite aparatos acauteladores com a finalidade de impedir eventuais fraudes/erros e resolver impasses, como a composição de uma junta médica - que deve ser composta por um médico do respectivo paciente, um médico da seguradora, e um médico indicado em comum acordo pelas partes.Considerando que o IMC da demandante corresponde a 35,7 kg/m² - inferior a 40,00 kg/m² e beirando o limite do inciso 2, que exige IMC maior que 35 kg/m² acompanhado de comorbidades, desatende aos requisitos exigidos na Portaria 628/GM do Ministério da Saúde e a Resolução 1766/05 do Conselho Federal de Medicina.... (Continua)

9 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Urgência no procedimento que torna ilícita a formação de Junta Médica. art. 3º, I da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Probabilidade do direito do agravado. Inafastabilidade da multa aplicada. Natureza das astreintes que é a de se compelir a parte a cumprir o que lhe fora determinado e em tempo razoável. Imposição delas que prestigia a natureza mandamental da ordem judicial. Decisão mantida. Recurso improvido

10 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia, incluindo todos os materiais e equipamentos necessários, sem especificação de marca, conforme prescrição médica, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária. Acolhimento em parte. Ausência dos requisitos legais (CPC, art. 300), notadamente o «periculum in mora". Relatório médico que não aponta a urgência do procedimento, tratando-se, a toda evidência, de cirurgia eletiva. Junta médica que apresentou divergência quanto aos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Necessidade de dilação probatória. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

11 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Videoartroscopia de ombro. Negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica. Embora o laudo tenha corroborado o parecer da junta médica, o tratamento sugerido pela perita havia sido tentado anteriormente pelo autor, sem êxito. Esgotamento das opções terapêuticas que justificam a indicação cirúrgica. Cobertura devida. Recurso desprovido

12 - TJSP PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é Ementa: PLANO DE SAÚDE - DECISÃO DE JUNTA MÉDICA - Controvérsia acerca da abusividade da recusa parcial de materiais solicitados para procedimento cirúrgico - Sentença que reputa desnecessária a prova pericial e condena a ré considerando que a «decisão de junta médica (fls. 314/6) se trata de documento unilateral - Não cabimento - Matéria que demanda a produção de prova pericial, cuja realização não é viável no JEC e que foi expressamente postulada pela ré - Extinção do processo que se impõe, nos termos da Lei 9.099/95, art. 51, II - Tutela de urgência revogada.

13 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência indeferida. Inconformismo da autora. Não cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da agravante. Decisão mantida. Recurso improvido

14 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Junta Médica. Tutela de urgência concedida. Inconformismo da ré. Cabimento. Negativa de custeio de tratamento cirúrgico. Recusa fundamentada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Ausência de ilicitude. Necessidade de maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito do agravado. Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento

15 - TJPR Apelação cível. Ação de levantamento de interdição. Insurgência da apelante quanto ao laudo pericial realizado nos presentes autos por um único médico, enquanto na ação de interdição foi realizado por uma junta médica. Desnecessidade de realização de laudo por junta médica. Inteligência do CPC/2015, art. 756.

«Insurgência da apelante com relação à guarda dos menores, filhos da apelada, que estavam sob sua guarda em razão da nomeação como curadora. Ajuizamento de ação visando reversão da guarda. Alegação de que os menores são negligenciados pela genitora, ora apelada. Questão que deve ser discutido em autos próprios, e não na ação de interdição. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

16 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cobertura de prótese de quadril utilizada em cirurgia ortopédica. Cláusula expressa prevendo Junta Médica para aprovação dos materiais utilizados. Paciente que se recusou expressamente a se submeter à perícia pela aludida Junta Médica. Flagrante descumprimento contratual. Cobertura mal determinada na espécie. Improcedência de rigor. Sentença reformada, para tanto. Danos morais consequentemente inocorrentes. Recurso principal provido e prejudicado o adesivo.

17 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. ANULATÓRIA DE ATO ADMINISTRATIVO. REFORMA EX OFFICIO DE 3º SARGENTO CONSIDERADO INCAPAZ DEFINITIVAMENTE PARA O SERVIÇO POLICIAL MILITAR POR RESPECTIVA JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE DA REFORMA. PROVA PERICIAL QUE NÃO AUTORIZA O RETORNO DO AUTOR À CORPORAÇÃO MILITAR, EIS QUE SUBMETE TAL ANÁLISE À JUNTA MÉDICA MILITAR. PRECEDENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE SE IMPÕE. RECURSO DESPROVIDO.

18 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA. PARECER DE COBERTURA PARCIAL. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame: Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência. A parte agravante alega vício na decisão da Junta Médica, que não realizou exame físico nem emitiu parecer justificativo contrário, buscando a reforma da decisão. ... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA DE COLUNA LOMBAR - CONTROVÉRSIA TÉCNICA COM JUNTA MÉDICA -

Agravante que pretende o custeio de cirurgias e materiais para correção de dor lombar crônica - Ausência dos requisitos do CPC, art. 300 - Demanda que se amolda às ações reiteradas de custeio de procedimentos e próteses noticiadas pelo NUMOPEDE deste Tribunal (Comunicado CG 1.857/16) - Junta médica instaurada que questionou de forma detalhada a pertinência dos procedimentos solicitados, à luz de evidências científicas - Controvérsia técnica relevante que impõe cautela na concessão da tutela antecipada, devendo-se observar a instrução probatória - Procedimentos sub judice que são eletivos, inexistindo acentuada urgência na demora de acordo com o próprio laudo do médico assistente - Precedentes deste TJSP em casos análogos de demandas inseridas em alertas do NUMOPEDE - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

20 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Junta Médica. Negativa de custeio de procedimento cirúrgico. Sentença de procedência. Irresignação indevida. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Laudo pericial aponta existência dos procedimentos no rol da ANS, fato não constestado pelo assistente técnico da operadora. Junta Médica. Legalidade da sua instauração. Conclusões da Junta, contudo, que foram rechaçadas pelo perito com base em achados clínicos e preceitos da Ciência Médica. Ausência de apresentação de elementos técnicos de convicção em sentido contrário pelo assistente técnico da operadora. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.