AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS (HOME CARE) CONTRA PLANO DE SAÚDE

1. ENDEREÇAMENTO

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de São Paulo/SP

2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES

A. J. G., M. C. G. e A. P. G., todos brasileiros, herdeiros da Sra. E. G., falecida, estado civil, profissão, portadores dos CPFs nº XXX.XXX.XXX-XX, XXX.XXX.XXX-XX e XXX.XXX.XXX-XX, respectivamente, residentes e domiciliados na Rua X, nº Y, Bairro Z, CEP XXXXX-XXX, São Paulo/SP, endereço eletrônico: [email protected],
por seu advogado (instrumento de mandato anexo), vêm, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS (HOME CARE) em face de SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº XX.XXX.XXX/0001-XX, com sede na Avenida X, nº Y, Bairro Z, CEP XXXXX-XXX, São Paulo/SP, endereço eletrônico: [email protected], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

3. DOS FATOS

Os autores são herdeiros da Sra. E. G., beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, Sulamerica Companhia de Seguro Saúde. Em 31 de janeiro de 2024, a Sra. E. G., então com 83 anos, foi diagnosticada com quadro confusional e delirante paranoide, com comprometimento demencial cognitivo, possivelmente decorrente de Demência Vascular (CID 10 F01), conforme declaração médica emitida pelo Dr. Jair de Jesus Mari, psiquiatra renomado.

Diante do agravamento do quadro clínico, que exigiu cuidados contínuos e especializados, foi prescrito tratamento em regime de home care, modalidade de internação domiciliar que substitui a hospitalar, garantindo à paciente assistência médica, de enfermagem e multiprofissional em tempo integral. Apesar da expressa indicação médica, a família, temendo eventuais represálias ou suspensão do tratamento pela operadora do plano de saúde, optou por custear integralmente, de forma particular, todas as despesas com o tratamento domiciliar por mais de dois anos.

Ocorre que, durante todo esse período, a Sra. E. G. permaneceu sob cuidados intensivos em domicílio, com acompanhamento de equipe multiprofissional, utilização de equipamentos médicos, medicamentos e insumos necessários à manutenção de sua saúde e dignidade, até o seu falecimento. As despesas foram integralmente suportadas pelos autores, que, na qualidade de herdeiros, buscam o ressarcimento dos valores despendidos, diante da inequívoca obrigação contratual da ré de custear o tratamento prescrito.

Ressalta-se que a negativa tácita da ré em assumir o custeio do tratamento, fundada em alegações de exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS, revela-se manifestamente abusiva e contrária à legislação vigente e à jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios.

Em resumo, os autores, herdeiros da Sra. E. G., buscam a condenação da ré ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com o tratamento home care, devidamente corrigidas e acrescidas de juros legais.

4. DO DIREITO

4.1. DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO HOME CARE

O contrato de plano de saúde celebrado entre a Sra. E. G. e a ré previa cobertura para a doença que acometeu a segurada. Havendo expressa indicação médica para o tratamento em regime de home care, a operadora não pode recusar o custeio do serviço, sob pena de violação à boa-fé objetiva (CCB/2002, art. 422) e à função social do contrato (CCB/2002, art. 421).

A Lei 9.656/98, art. 10, §12, com redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelece que a cobertura dos procedimentos deve observar as prescrições do profissional de saúde assistente, não podendo ser limitada por rol de procedimentos da ANS, quando comprovada a necessidade clínica do paciente. O STJ, em reiteradas decisões, reconhece que o home care constitui extensão da internação hospitalar, devendo ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica e cobertura para a patologia (STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Minª. Nancy Andrighi, j. 14/02/2023).

4.2. DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA E DO DIREITO AO REEMBOLSO

A recusa da ré em custear o tratamento home care, seja de forma expressa ou tácita, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90, art. 51, IV e §1º, II), sendo nula a cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde e à vida do segurado.

O CDC, art. 6º, I, assegura ao consumidor a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais. O reembolso das despesas médicas particulares é medida que se impõe, pois a família da segurada suportou ônus financeiro indevido, diante da omissão da operadora, para garantir o tratamento essencial à manutenção da vida e da dignidade da paciente (CF/88, art. 1º, III).

4.3. DA TRANSMISSIBILIDADE DO DIREITO AOS HERDEIROS

Embora a obrigação de fornecimento do serviço de home care seja personalíssima e se extinga com o falecimento do beneficiário, o direito ao ressarcimento das despesas suportadas em vida é de natureza patrimonial e, portanto, transmissível aos herdeiros, nos termos do CPC/2015, art. 110 e art. 499. A jurisprudência é pacífica no sentido de que os sucessores podem pleitear o reembolso dos valores despendidos até a data do óbito do segurado.

4.4. DOS PRINCÍPIOS APLICÁVEIS

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