RÉPLICA À CONTESTAÇÃO

1. ENDEREÇAMENTO

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo – Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

2. IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES E DO PROCESSO

Processo nº: [inserir número]
Autor: C. V. G., comerciante, divorciado, portador do CPF nº [inserir], endereço eletrônico: [inserir], residente e domiciliado à [inserir endereço completo].
Ré: Bradesco Saúde S/A, inscrita no CNPJ sob o nº [inserir], endereço eletrônico: [inserir], com sede à [inserir endereço completo].

3. SÍNTESE DA CONTESTAÇÃO APRESENTADA

A contestação apresentada pela Bradesco Saúde S/A fundamenta-se, em síntese, na alegação de que a apólice contratada prevê exclusão de cobertura para exames de investigação diagnóstica ou check-up, ou seja, exames realizados na ausência de sintomas ou doenças. Argumenta que a análise do pedido deve se restringir aos documentos apresentados, à legislação dos planos de saúde e ao contrato firmado, ressaltando a necessidade de autorização prévia e esclarecimentos sobre a saúde do segurado. Sustenta, ainda, que não pode ser responsabilizada por custos não previstos no contrato e que não há obrigação de reembolso de despesas médicas hospitalares não previamente acordadas. Por fim, defende que a negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral indenizável.

4. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS ARGUMENTOS DA CONTESTAÇÃO

Inicialmente, impugna-se a alegação de que os exames solicitados pelo autor se enquadram como “check-up” ou investigação diagnóstica sem sintomatologia. Conforme demonstrado na inicial, o autor apresentou exames laboratoriais realizados em 2023 e 2024 pelos laboratórios CDB e Delboni, os quais evidenciam alterações significativas nos resultados sanguíneos, corroboradas por relatórios médicos que atestam a necessidade de acompanhamento e monitoramento contínuo, inclusive para detecção tumoral. Portanto, não se trata de exames realizados na ausência de sintomas, mas sim de procedimentos essenciais à saúde do autor e indicados por profissional habilitado.

Ademais, a contestação da ré se mostra divorciada dos fatos narrados na inicial, pois ignora a documentação médica juntada e insiste em argumentos genéricos sobre exclusão contratual, sem enfrentar a especificidade do caso concreto. A alegação de que o autor busca reembolso de despesas médicas hospitalares é igualmente infundada, pois o pedido limita-se à autorização e custeio dos exames de sangue necessários, não havendo qualquer pleito de reembolso de despesas já realizadas.

Ressalta-se, ainda, que a defesa apresentada pela ré baseia-se em cláusulas contratuais de plano diverso daquele contratado pelo autor, inclusive mencionando coberturas e restrições de empresa estranha à lide, o que demonstra flagrante inadequação da contestação ao objeto da demanda. Tal conduta, caso configurada má-fé processual, deve ser apurada por este Juízo, nos termos do CPC/2015, art. 80.

Por fim, quanto ao dano moral, a negativa injustificada de cobertura de exames essenciais, prescritos por médico assistente, caracteriza violação à dignidade do consumidor e afronta o direito fundamental à saúde, ensejando reparação, conforme entendimento consolidado dos tribunais.

5. DOS FATOS

O autor, C. V. G., celebrou contrato de plano de saúde coletivo empresarial com a ré, Bradesco Saúde S/A, visando garantir assistência médica adequada. Em 2023 e 2024, exames laboratoriais realizados pelos laboratórios CDB e Delboni detectaram alterações relevantes nos resultados sanguíneos, indicando a necessidade de acompanhamento rigoroso, inclusive para investigação de possível patologia tumoral. Relatórios médicos foram apresentados, atestando a imprescindibilidade dos exames para o monitoramento do quadro clínico.

Não obstante a gravidade do quadro e a expressa indicação médica, a ré recusou-se a autorizar a realização dos exames, sob o argumento de exclusão contratual para exames de investigação diagnóstica/check-up, sem considerar que tais exames não são de rotina, mas sim necessários ao acompanhamento de alterações já detectadas. O autor, então, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar os exames essenciais à sua saúde.

A contestação, por sua vez, desconsidera os fatos e documentos apresentados, limitando-se a reproduzir argumentos genéricos e cláusulas de contratos alheios ao objeto da lide, sem enfrentar a real necessidade do autor e o direito à cobertura dos exames prescritos.

6. DO DIREITO

6.1. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469/STJ, sendo vedada a inserção de cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, art. 51, IV). A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

6.2. DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA

A recusa da ré em autorizar exames essenciais, prescritos por médico assistente, caracteriza-se como prática abusiva, pois compromete a finalidade do contrato e afronta o direito fundamental à saúde (CF/88, art. 6º e art. 196). O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos ou exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento de doenças (Lei 9.656/98, art. 12, II, “e”; CDC, art. 47).

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura de exames imprescindíveis ao diagnóstico e acompanhamento de enfermidade é ilícita e abusiva, sobretudo quando há indicação médica expressa e documentação comprobatória.

6.3. DA INEXISTÊNCIA DE PEDIDO DE REEMBOLSO OU DESPESAS HOSPITALARES

O autor não pleiteia reembolso de despesas médicas hospitalares, tampouco ressarcimento de valores já despendidos. O pedido limita-se à autorização e custeio dos exames de sangue necessários ao acompanhamento das alterações detectadas, conforme relatórios médicos anexados à inicial.

6.4. DA COBERTURA CONTRATUAL E DA BOA-FÉ OBJETIVA...