CONTESTAÇÃO

1. ENDEREÇAMENTO

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da __ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de [Cidade/UF].

2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES

Sulamérica Companhia de Seguro Saúde, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 00.000.000/0001-00, com sede na Rua [endereço completo], endereço eletrônico: [email protected], neste ato representada por seu advogado infra-assinado, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, apresentar sua CONTESTAÇÃO à demanda proposta por M. F. de S. L., brasileira, estado civil [informar], profissão [informar], inscrita no CPF sob o nº 000.000.000-00, residente e domiciliada na Rua [endereço completo], endereço eletrônico: [email reclamante], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

3. SÍNTESE DOS FATOS

A Reclamante, M. F. de S. L., aderiu voluntariamente ao plano de saúde oferecido pela Reclamada, ciente das condições contratuais, especialmente quanto aos prazos de carência e exclusões de cobertura para doenças e lesões preexistentes, conforme expressamente informado na Carta de Boas-Vindas e nas carteirinhas fornecidas no momento da adesão.

Após cinco meses de vigência do contrato, a Reclamante identificou um problema grave de saúde e requereu a realização de exames e procedimentos médicos que, segundo a tabela da Seguradora Sulamérica, encontram-se fora do período de carência e não abrangem procedimentos relativos a doenças preexistentes.

A Reclamada, em estrito cumprimento às normas contratuais e legais, negou a cobertura dos procedimentos solicitados, por estarem expressamente excluídos da cobertura no período de carência e por se tratarem de doença preexistente, conforme previsto no contrato e na legislação aplicável.

Contudo, a Reclamada manifesta desde já sua disposição para buscar composição amigável, inclusive viabilizando a realização dos exames solicitados, conforme será detalhado adiante.

4. PRELIMINARES

Inexistem preliminares a serem arguidas neste momento processual, uma vez que a petição inicial preenche os requisitos do CPC/2015, art. 319, e não se vislumbra nulidade ou irregularidade capaz de obstar o regular prosseguimento do feito.

5. DO DIREITO

5.1. DA LEGALIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE CARÊNCIA

O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê, de forma clara e transparente, os prazos de carência para a realização de determinados procedimentos, em conformidade com o disposto na Lei 9.656/98, art. 12, V, “c”, que autoriza a estipulação de períodos de carência para cobertura de doenças e lesões preexistentes.

O cumprimento das carências contratuais é requisito essencial para o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, sendo reconhecido pela jurisprudência e pela legislação específica. Ressalta-se que a Reclamante, ao aderir ao plano, recebeu todas as informações necessárias, inclusive por meio da Carta de Boas-Vindas e das carteirinhas, não podendo alegar desconhecimento das regras contratuais.

5.2. DA CIÊNCIA INEQUÍVOCA E DA BOA-FÉ CONTRATUAL

O princípio da boa-fé objetiva, previsto no CCB/2002, art. 422, impõe às partes o dever de lealdade e transparência na contratação. No caso em tela, a Reclamada agiu em estrita observância à legislação e às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fornecendo todas as informações necessárias à compreensão das limitações contratuais.

Ademais, a alegação de doença preexistente exige comprovação de que a Reclamante tinha ciência inequívoca da enfermidade ao tempo da contratação, nos termos do entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 609). Não há nos autos qualquer elemento que demonstre má-fé da Reclamante, tampouco que a Reclamada tenha deixado de cumprir seu dever de informação.

5.3. DA LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA

A negativa de cobertura, no presente caso, decorre do exercício regular de direito, conforme CCB/2002, art. 188, I, uma vez que a Reclamada apenas observou as limitações contratuais e legais, não havendo qualquer ato ilícito a ensejar reparação.

Ressalta-se que, conforme a Lei 9.656/98, art. 35-C, a cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência é devida após 24 horas da contratação. Entretanto, não há nos autos comprovação de que o quadro apresentado pela Reclamante se enquadre como situação de urgência ou emergência, tampouco de risco imediato à vida, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura integral nesse momento.

De toda forma, a Reclamada reitera sua disposição para buscar solução consensual, inclusive viabilizando a realização dos exames, em respeito aos princípios da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III) e da proteção do consumidor (CF/88, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, I).

5.4. DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

É pacífico o entendimento de que as relações entre operadoras de plano de saúde e consumidores são regidas pelo CDC, conforme Súmula 469 do STJ. Todavia, a aplicação do CDC não afasta a validade das cláusulas contratuais que estabelecem carências, desde que redigidas de "'>...