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Doc. LEGJUR 225.6502.1238.9340

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de procedência. Síndrome de Down. Fornecimento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. APELAÇÃO DA RÉ. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas - Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da Súmula 102/TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Precedentes. RECURSO IMPROVIDO.

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Doc. LEGJUR 743.2120.6562.4665

2 - TJSP APELAÇÃO - Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa em custear tratamento em home care. Tutela antecipada indeferida por falta de elementos de prova que indicassem com precisão a necessidade de tratamento e o período mais prolongado. Sentença de improcedência ora confirmada. Falta de interesse recursal sobre o principal. Sucessores que pleiteiam dano moral pela recusa do fornecimento de tratamento. Desacolhimento. Sentença mantida. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 953.4110.4049.2169

3 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Internação psiquiátrica. Tutela provisória. Responsabilidade da operadora de custeio do tratamento para dependente químico prescrito pelo médico. Tratamento que deve ser realizado junto à rede credenciada, competindo à operadora a indicação de prestador conveniado especializado no tratamento. Obrigação de custeio integral em estabelecimento não conveniado que é medida excepcional, apenas se justificando quando não apresentado prestador de serviço na rede credenciada. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 323.6009.5219.6267

4 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. MENOR PORTADORA DE CATARATA CONGÊNITA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO.

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Doc. LEGJUR 708.1811.5260.7451

5 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Transtorno do Espectro Autista. Decisão que deferiu a tutela de urgência para custeio do tratamento. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médico com inicio imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 534.8539.2001.1444

6 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para custeio do tratamento. Transtorno do Espectro Autista. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Tratamento indicado por médica com início imediato. Não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. RN 539/2022 reconheceu o tratamento pelo método ABA ou qualquer outro, para pacientes diagnosticados em TEA. Precedentes. Multa. CPC, art. 536, § 1º. Necessidade para cumprimento da obrigação. Valor adequado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 317.3920.4356.8588

7 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. Plano de Saúde. Tratamento médico. Insurgência contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação e determinou o custeio do tratamento de que necessita o autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Método ABA. Relatório terapêutico que indica a necessidade de 50 horas semanais de tratamento de menor diagnosticado com TEA, em idade escolar. Preliminar de cerceamento de defesa. Perícia requerida pela ré pertinente ao deslinde do feito, observada a carga horária prescrita. Anulação da sentença para o prosseguimento da instrução processual. Recurso da ré provido, prejudicada a análise do recurso do autor.

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Doc. LEGJUR 892.2886.9322.6172

8 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO DE HOME CARE PRESCRITO - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ - DESCABIMENTO - PROFISSIONAL RESPONSÁVEL QUE PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO - PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA EM QUESTÃO, O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DEVE SER FORNECIDO - APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO C. STJ - POR FIM, NÃO SE EVIDENCIA PREJUÍZO À AGRAVANTE UMA VEZ QUE, NO CASO DE POSTERIOR REVERSÃO À DECISÃO, A OBRIGAÇÃO PODERÁ SER CONVERTIDA EM PERDAS E DANOS - RECURSO NÃO PROVIDO - DECISÃO MANTIDA..

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Doc. LEGJUR 301.5297.6997.6115

9 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINADO O CUSTEIO, PELA AGRAVANTE, DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO DE QUE NECESSITA O AGRAVADO, PESSOA COM DEFICIÊNCIA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). ADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. ALEGADO CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO E NÃO INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS QUE NÃO EXIME A SEGURADORA DE SUA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº. 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. AFASTAMENTO, TODAVIA, DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. PRÁTICA ALTERNATIVA DE TRATAMENTO DE SAÚDE E QUE CARECE DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE RESULTADOS E EFICÁCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 134.9894.3198.7515

10 - TJSP Apelação - Ação objetivando internação compulsória - Fornecimento de tratamento médico - Fornecimento de tratamento médico - Internação compulsória - Quadro de gravidade da situação de saúde mental do paciente que gerou necessidade da internação - Dever de assistência do Estado - Princípio da dignidade da pessoa humana (arts. 1, III, e 196, da CF/88) - Sentença mantida - Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 285.5328.4057.7051

11 - TJSP TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR. Tutela de urgência deferida para que a ré providencie acompanhante terapêutico, especializado em ABA, para o tratamento do autor em ambiente escolar. Prescrição que, em análise de cognição sumária, foge ao âmbito do contrato de plano de saúde. Precedentes. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 452.4875.2332.1254

12 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE) - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE MENOR QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MÉDICO SEM LIMITE DE SESSÕES, PARA O SEU BEM-ESTAR E DESENVOLVIMENTO SAUDÁVEL (TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR) - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DIREITO À VIDA E À SAÚDE - SÚMULA 102 DO TJSP - AÇÃO IMPROCEDENTE - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 766.8673.2120.3572

13 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada para fornecimento de tratamento na modalidade home care. Presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência em razão do estado de saúde do paciente. Probabilidade do direito, não se justificando recusa de cobertura em razão da falta de previsão no rol da ANS. Súmula 90/TJSP. Patologia que acomete a autora que possui cobertura contratual, competindo à operadora fornecer os meios adequados para o efetivo tratamento. Falta de indicação de outra terapia substitutiva ou de ausência de amparo técnico no tratamento prescrito. Quadro clínico da beneficiária que justifica o tratamento em domicílio. Operadora que não está obrigada a fornecer e custear cama hospitalar, colchão, cadeira de rodas, cadeira de banho, fraldas gaze e luvas, pois não relacionados diretamente com o tratamento para a patologia que acomete a autora e com o serviço de home care. Recurso provido em parte.

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Doc. LEGJUR 547.5300.6792.4454

14 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar a autorização e custeio integral do tratamento para Síndrome de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Insurgência da parte ré, sustentando que o contrato se encontra em período de carência. Tratamento que tem caráter de urgência para melhor desenvolvimento do infante. Tratamento mantido, sob pena de risco irreparável à saúde. Aplicação da Súmula 103/STJ, bem como, RN 539, de 23 de junho de 2022. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.

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Doc. LEGJUR 909.3878.9576.1387

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência do autor contra decisão que indeferiu a tutela de urgência visando cobertura do tratamento prescrito. Afastamento. Probabilidade do direito. Pretensa cobertura do tratamento em clínica não integrante da rede da seguradora. Autor que se encontra em tratamento junto a centro médico indicado pela ré, sem demonstração de inaptidão de fornecimento das terapêuticas prescritas. Não conformação da hipótese do CPC, art. 300. Imperativo o indeferimento da tutela liminar. Necessidade de contraditório na origem. Precedente. Decisão mantida. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 480.1104.1228.1039

16 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Menor - Portadora de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo métodos ABA e Denver - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, sem limitação das sessões - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 741.8946.1639.7988

17 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de retinopatia diabética proliferativa que necessita dar continuidade ao tratamento de quimioterapia, laser e recuperação do pós-cirúrgico - Alegação de que a clínica em que ela vinha fazendo o tratamento foi descredenciada - Decisões anteriores que impuseram à ré a manutenção do custeio na clínica em que ela vinha fazendo o tratamento, ou que indicasse clínica equivalente substituta, sob pena de multa diária - Nova decisão, reconhecendo que a clínica indicada pela ré não comprovou sua qualificação, e restabelecendo a multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00 - Irresignação da ré - Não acolhimento - Ausência de comprovação de que a obrigação foi cumprida - Ré que indicou clínica substituta que, no entanto, nem sequer respondeu ao ofício judicial questionando sobre sua capacitação técnica para o tratamento - Renitência da ré no descumprimento da obrigação, que justificava o restabelecimento da multa na forma fixada - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 838.6758.2699.4740

18 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa - Inexistência - Menor - Portador de Transtorno do Espectro Autista - Prescrição de tratamento com Equoterapia - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS e inexistência de profissionais próximos à residência do autor - Abusividade - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 reconhecida pela ANS, confirmando a abusividade da recusa frente ao CDC - Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 810.2153.1996.6873

19 - TJSP MANDADO DE SEGURANÇA. Pedido de tratamento oncológico. Impetrante que aguardava mais de um ano na fila para tratamento. Recurso do Hospital Regional do Vale do Paraíba. Alegação de ilegitimidade passiva acolhida para extinguir o processo em face da entidade hospitalar, sem resolução do mérito. Entidade hospitalar que não é responsável pela gerência de vagas hospitalares dos pacientes do SUS. Gerência das vagas através do sistema CROSS. Reexame necessário. Demora no atendimento e início do tratamento do impetrante. Retardamento que não se justifica. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos da CF/88, art. 196. Recurso voluntário provido. Recurso de ofício não provido.

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Doc. LEGJUR 181.3825.1054.6210

20 - TJSP TUTELA PROVISÓRIA. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA. Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente. Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor. Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral. Recurso desprovido.

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