Simulação de Voto

I - Relatório

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência proposta por C. V. G. em face de Bradesco Saúde S/A, na qual o autor, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, alega ter sido reiteradamente negada a autorização para realização de exames de sangue essenciais ao acompanhamento de sua condição clínica, mesmo após apresentação de relatórios médicos detalhados. O autor pleiteia provimento judicial para compelir a ré à autorização e custeio dos exames, inclusive por meio de concessão de tutela de urgência.

Em contestação, a ré sustenta, em síntese, que: (i) os exames não estão previstos no rol da ANS; (ii) as limitações contratuais estão sendo observadas; (iii) não haveria urgência e nem risco de dano irreparável; (iv) eventual reembolso ou custeio está sujeito aos limites contratuais e à rede credenciada; e (v) não se verifica ilicitude ou abuso em sua conduta.

II - Fundamentação

1. Preliminar: Conhecimento do Recurso

Verifico que estão presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço do recurso interposto (CF/88, art. 93, IX).

2. Da Tutela de Urgência

A concessão de tutela de urgência exige demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC/2015, art. 300). No caso, a necessidade dos exames está comprovada por prescrição médica, havendo risco de agravamento do quadro clínico do autor, caso não sejam realizados tempestivamente. A reversibilidade da medida também se encontra presente, pois eventual custeio indevido pode ser ressarcido, ao passo que a perda de oportunidade de diagnóstico precoce é irreparável.

Assim, mantenho a tutela de urgência deferida, nos termos do pedido inicial.

3. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47), sendo nulas as que limitem direitos essenciais ou imponham desvantagem exagerada (CDC, art. 51, IV).

4. Da Natureza do Rol da ANS

A negativa de cobertura fundada na ausência do exame no rol de procedimentos obrigatórios da ANS não se sustenta, pois o rol possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e legislação superveniente (Lei 9.656/1998, art. 12; Lei 14.454/2022). O rol da ANS serve como referência mínima, não sendo legítima a recusa de exames essenciais prescritos pelo médico assistente, sob pena de ofensa ao direito à saúde (CF/88, art. 6º).

5. Da Abusividade da Recusa e do Dever de Reembolso

A recusa injustificada da ré em autorizar exames indispensáveis ao tratamento do autor configura prática abusiva vedada pelo CDC e pela legislação setorial. Comprovada a urgência e a necessidade do procedimento, não pode a operadora opor restrições contratuais para limitar o acesso do consumidor à saúde. Ademais, constatada a negativa de cobertura na rede credenciada, assiste ao autor o direito de realizar os exames em rede particular, com direito ao reembolso integral dos valores despendidos (Código Civil, art. 389).

6. Dos Princípios Constitucionais

O direito à saúde é assegurado como direito fundamental, cabendo ao Estado e, nos limites contratuais, aos entes privados, garantir o acesso efetivo a tratamentos e exames necessários à preservação da vida e da dignidade do beneficiário (CF/88, art. 6º). O contrato deve ser interpretado em conformidade com a dignidade da pessoa humana, a boa-fé objetiva e a função social.

Ressalte-se que a jurisprudência recente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido da abusividade de negativas semelhantes, como se depreende dos seguintes julgados:

• TJSP, Apelação Cível Acórdão/TJSP: “A negativa de cobertura é indevida, pois o exame é necessário para o tratamento da doença da autora, conforme previsão no rol da ANS.”
• TJSP, Agravo de Instrumento Acórdão/TJSP: “Taxatividade do rol da ANS que comporta exceção [...] Presentes os requisitos do CPC/2015, art. 300 que autorizam a tutela.”
• TJSP, Apelação Cível Acórdão/TJSP: “A negativa de cobertura de exames necessários ao tratamento de câncer é abusiva. A aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde.”

7. Dos Honorários Advocatícios

Sendo a ré sucumbente, impõe-se sua condenação ao pagamento de honorários advocatícios, nos termos do CPC/2015, art. 85.

III - Dispositivo

Pelo exposto, julgo PROCEDENTE o pedido para:

1. Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando à ré que autorize e custeie, imediatamente, todos os exames de sangue necessários ao monitoramento da saúde do autor, conforme prescrição médica;
2. Condenar a ré à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos exames, bem como ao reembolso integral de eventuais valores já despendidos pelo autor para realização dos mesmos, acrescidos de correção monetária e juros legais;
3. Condenar a ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados nos termos do CPC/2015, art. 85;
4. Rejeitar integralmente a contestação apresentada pela ré, reconhecendo-se a abusividade da negativa de cobertura dos exames prescritos ao autor.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

São Paulo, ___ de ____________ de 2025.

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Magistrado(a)

**Observações:** - As citações de dispositivos legais foram feitas no formato solicitado, por exemplo: CF/88, art. 6º, CPC/2015, art. 85. - O voto está dividido em Relatório, Fundamentação e Dispositivo, com títulos organizados em

e

. - A fundamentação emprega a hermenêutica entre os fatos e o direito, incluindo análise constitucional, legal e jurisprudencial. - O voto conhece o recurso e julga procedente o pedido. - O texto pode ser adaptado conforme o caso concreto e especificidade do juízo.