Modelo de Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento Urgente de Medicamento de Alto Custo Negado por Plano de Saúde com Base no CDC, Constituição Federal e Lei dos Planos de Saúde
Publicado em: 29/05/2025 CivelProcesso CivilConsumidorPETIÇÃO INICIAL DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
(FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO POR PLANO DE SAÚDE)
1. ENDEREÇAMENTO
Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de [Cidade/UF]
2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES
A. J. dos S., brasileiro, solteiro, engenheiro civil, portador do CPF nº 123.456.789-00, RG nº 12.345.678-9, endereço eletrônico [email protected], residente e domiciliado à Rua das Flores, nº 100, Bairro Jardim, CEP 12345-678, Cidade/UF,
por seu advogado (instrumento de mandato anexo), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
em face de CONVÊNIO MÉDICO SAÚDE VIDA LTDA., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº 12.345.678/0001-99, com sede à Avenida Central, nº 2000, Bairro Centro, CEP 12345-000, Cidade/UF, endereço eletrônico [email protected], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
3. DOS FATOS
O Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, conforme contrato nº 123456, vigente desde 01/01/2020, estando adimplente com todas as obrigações contratuais.
Em [data], o Autor foi diagnosticado com [doença grave, ex: neoplasia maligna do pulmão], conforme laudo médico anexo, sendo-lhe prescrito pelo médico assistente o medicamento de alto custo [nome do medicamento], registrado na ANVISA, como indispensável para o tratamento e controle da enfermidade.
Ocorre que, ao solicitar à Ré o fornecimento do referido medicamento, o Autor teve seu pedido indeferido sob a alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS e de que não haveria cobertura contratual para tal procedimento.
Ressalte-se que a negativa da Ré coloca em risco a saúde e a própria vida do Autor, que não possui condições financeiras de arcar com o custo do tratamento, sendo o medicamento prescrito a única alternativa terapêutica eficaz, segundo o relatório médico.
Diante da recusa injustificada e do iminente risco de agravamento do quadro clínico, não restou alternativa ao Autor senão buscar a tutela jurisdicional para compelir a Ré ao fornecimento do medicamento prescrito.
Resumo: O Autor, portador de doença grave, teve prescrito medicamento de alto custo, cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde sob justificativa de ausência no rol da ANS, colocando em risco sua saúde e vida.
4. DO DIREITO
4.1. DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER O MEDICAMENTO PRESCRITO
A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do CDC, art. 51, IV e § 1º, II, por se tratar de contrato de adesão, em que o consumidor é a parte vulnerável.
O contrato de plano de saúde deve garantir o tratamento das doenças cobertas, não podendo a operadora limitar o fornecimento de medicamentos essenciais à saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico assistente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III) e ao direito fundamental à saúde (CF/88, art. 6º e CF/88, art. 196).
O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme a Lei 14.454/2022, não podendo ser utilizado como justificativa para negar o fornecimento de medicamento prescrito por profissional habilitado.
A negativa de cobertura, quando há indicação médica expressa e registro do medicamento na ANVISA, configura prática abusiva, vedada pelo CDC, art. 51, IV, e pela jurisprudência consolidada.
4.2. DA TUTELA DE URGÊNCIA
O perigo de dano é manifesto, pois a postergação do tratamento pode acarretar agravamento irreversível da doença e risco à vida do Autor. A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos médicos e pela abusividade da negativa.
Assim, presentes os requisitos do CPC/2015, art. 300, faz-se necessária a concessão de tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento do medicamento, sob pena de multa diária.
4.3. DA POSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE ASTREINTES
O descumprimento da ordem judicial autoriza a fixação de multa diária (astreintes), conforme o CPC/2015, art. 497, para garantir a efetividade da tutela jurisdicional.
4.4. DOS PRINCÍPIOS APLICÁVEIS
A presente demanda encontra respaldo nos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva, da proteção do consumidor e da preservação da vida, que devem prevalecer sobre interesses meramente econômicos da operadora.
Resumo: O direito do Autor ao fornecimento do medicamento decorre da legislação consumerista, da Constituiç"'>...
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