Interpretação do rol exemplificativo da ANS após a Lei nº 14.454/2022 e obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos fora do rol conforme critérios legais

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico assistente fora do rol ou de suas diretrizes de utilização (DUT), desde que atendidos os critérios legais de comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, ressalvando-se a aplicação ex nunc da lei nova, especialmente para tratamentos continuados.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A decisão do STJ reflete a superação do entendimento anterior, que considerava o rol da ANS, em regra, taxativo. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol passou a ser expressamente exemplificativa, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico de renome. As Diretrizes de Utilização (DUT) passam a ser vistas como elementos organizadores, não podendo funcionar como óbices intransponíveis à assistência à saúde, especialmente em casos de esgotamento das alternativas convencionais ou evidências robustas de benefício ao paciente. O acórdão ainda ressalta que a nova lei tem aplicação imediata (ex nunc), incidindo sobre tratamentos em curso, mas não retroage para atingir situações já consumadas.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 6º: Direito social à saúde.
• CF/88, art. 196: Direito à saúde como dever do Estado e da sociedade, incluindo o setor suplementar.
• CF/88, art. 5º, XXXV: Acesso à jurisdição para proteção de direitos fundamentais.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, §4º e §13: Estabelece o rol de procedimentos e a regra para cobertura de tratamentos não previstos.
• Lei 14.454/2022: Alterou a Lei 9.656/1998, confirmando a natureza exemplificativa do rol e detalhando critérios para cobertura extra rol.
• CPC/2015, art. 927: Observância dos precedentes judiciais.
• CPC/2015, art. 85, §11: Majoração de honorários em grau recursal.
• CDC, art. 51: Nulidade de cláusulas abusivas em contratos de consumo, como restrições injustificadas à cobertura de tratamentos.

SÚMULAS APLICÁVEIS

• Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
• Súmula 102/TJSP: Indevida negativa de cobertura pelo plano de saúde quando a doença é coberta, independentemente do procedimento.
• Súmula 96/TJSP: O atendimento médico prescrito é de responsabilidade do médico assistente, não do plano de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tese firmada no acórdão é de extrema relevância para o direito à saúde suplementar, pois amplia o espectro de proteção do consumidor e reforça a autonomia do médico assistente na prescrição de tratamentos. A inovação legal trouxe maior segurança jurídica ao afastar a rigidez do rol da ANS, o que vinha sendo fonte de intensos debates e judicialização. Por outro lado, a ampliação da cobertura extra rol poderá impactar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde, demandando atenção regulatória constante para evitar abusos tanto por parte das operadoras quanto de prescrições sem respaldo técnico-científico suficiente.

O entendimento do STJ, ao exigir que a recusa seja fundamentada e que a operadora impugne específica e concretamente a indicação do médico, protege a parte hipossuficiente da relação e busca evitar negativas genéricas e injustificadas. Ademais, a possibilidade de aplicação ex nunc da lei nova a tratamentos continuados preserva o ato jurídico perfeito e o direito adquirido, harmonizando a necessidade de inovação normativa com a segurança jurídica.

ANÁLISE CRÍTICA

Os fundamentos jurídicos do acórdão demonstram sólida articulação entre a proteção constitucional ao direito à saúde, a defesa do consumidor e a modernização do marco regulatório da saúde suplementar. A argumentação é consistente ao reconhecer que a evolução científica e tecnológica da medicina exige flexibilidade do sistema regulatório, evitando que o rol da ANS se torne obsoleto frente às necessidades reais dos pacientes.

Do ponto de vista prático, a decisão diminui a litigiosidade e a insegurança jurídica, pois orienta uniformemente juízes e tribunais acerca da obrigatoriedade da cobertura extra rol, desde que observados critérios técnicos e científicos. Entretanto, permanece a preocupação com o aumento de custos dos planos de saúde e o potencial reflexo no valor das mensalidades, o que pode restringir o acesso de parte da população a esses serviços.

No aspecto processual, a inversão do ônus da prova e a exigência de fundamentação técnica para a negativa de cobertura consolidam a proteção do consumidor, alinhando-se ao microssistema do CDC e à jurisprudência dominante. A decisão também destaca a importância do diálogo institucional entre o Judiciário, órgãos técnicos e a ANS, garantindo decisões mais qualificadas e aderentes à melhor evidência científica.

Em síntese, a decisão prestigia o equilíbrio entre a proteção à saúde e a sustentabilidade do setor suplementar, estabelecendo balizas claras para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, com potencial de influenciar positivamente o cenário regulatório e assistencial no país.