Esclarecimento sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS após a Lei nº 14.454/2022 e a possibilidade de cobertura para tratamentos não previstos mediante critérios legais
Documento que detalha a interpretação do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS como exemplificativo e não taxativo, conforme a Lei nº 14.454/2022, permitindo a mitigação para assegurar cobertura a tratamentos não previstos, desde que atendidos os requisitos de eficácia e recomendação técnica.
TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:
O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, NÃO TAXATIVA, APÓS A LEI Nº 14.454/2022, PODENDO SER MITIGADO PARA ASSEGURAR COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS, DESDE QUE CUMPRIDOS OS CRITÉRIOS LEGAIS DE EFICÁCIA E RECOMENDAÇÃO TÉCNICA.
COMENTÁRIO EXPLICATIVO
O Superior Tribunal de Justiça, à luz da superveniência da Lei nº 14.454/2022, consolidou o entendimento de que o rol da ANS não pode ser compreendido como taxativo e excludente, mas sim como exemplificativo. Assim, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS ou no não enquadramento em diretriz de utilização (DUT) não se sustenta, se o tratamento prescrito possuir comprovação de eficácia segundo evidências científicas ou for recomendado por órgãos técnicos de renome. A lei inovou, conferindo maior proteção ao beneficiário e alinhando-se com o princípio da máxima efetividade do direito à saúde.
FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL
- CF/88, art. 6º – Direito social à saúde.
- CF/88, art. 196 – Direito fundamental à saúde, com acesso universal e igualitário.
FUNDAMENTO LEGAL
- Lei 9.656/1998, art. 10, §4º e §13 – Instituição do rol e critérios para cobertura obrigatória de tratamentos não previstos.
- Lei 14.454/2022 – Alteração substancial na natureza do rol da ANS, estabelecendo critérios de eficácia e recomendação técnica.
- CPC/2015, art. 927 – Observância obrigatória de precedentes judiciais.
SÚMULAS APLICÁVEIS
- Súmula 608/STJ – Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão.
- Súmula 83/STJ – Não cabimento de recurso especial contra acórdão fundado em entendimento do STJ.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A decisão apresenta notável impacto na segurança jurídica das relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, ampliando o acesso a tratamentos inovadores e ajustando o sistema suplementar à evolução científica. Garante-se maior efetividade ao direito fundamental à saúde, sendo esperado aumento da judicialização em situações de negativa de cobertura. O novo paradigma obriga as operadoras a fundamentarem adequadamente as recusas, observando critérios técnico-científicos e afastando interpretações restritivas do rol da ANS. O acórdão representa avanço na proteção do consumidor, mas impõe desafios de sustentabilidade ao sistema suplementar, exigindo reequilíbrio contratual e revisão atuarial.
ANÁLISE CRÍTICA
A argumentação jurídica é sólida ao privilegiar tanto a autonomia médica quanto a proteção do consumidor, com respaldo em fundamentos constitucionais e legais. A Lei nº 14.454/2022 inovou ao atribuir caráter exemplificativo ao rol, superando entendimento anterior do STJ sobre sua natureza taxativa. A consequência prática mais relevante é a ampliação do espectro de tratamentos obrigatoriamente cobertos, desde que haja evidência científica e recomendação técnica, mitigando abusos e arbitrariedades das operadoras. Contudo, a decisão alerta para possíveis impactos financeiros e necessidade de maior controle e regulação, sem descurar da sustentabilidade do sistema suplementar. Há, ainda, a valorização do princípio da boa-fé objetiva e do dever de informação nas relações contratuais de saúde.
