Atualização sobre a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS e autorização de cobertura para tratamentos não previstos com base em evidências científicas conforme a Lei nº 14.454/2022

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022, devendo a cobertura de tratamentos e exames não previstos ser autorizada pela operadora de plano de saúde desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais, independentemente da existência de substituto terapêutico no rol.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que a Lei nº 14.454/2022 inovou substancialmente o regime jurídico da saúde suplementar, superando a discussão sobre a natureza taxativa do rol da ANS. A partir dessa lei, a cobertura de tratamentos não previstos no rol passou a ser obrigatória desde que preenchidos requisitos objetivos: comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação por órgãos técnicos como CONITEC, NatJus ou entidades internacionais de renome. Não se exige mais, como regra, o esgotamento prévio do rol para a autorização do procedimento. Tal mudança amplia o acesso do consumidor a novas tecnologias e terapias, tornando o rol da ANS uma referência mínima, e não um limite absoluto.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 6º: Direito à saúde como direito social fundamental.
• CF/88, art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas.
• CF/88, art. 5º, XXXV: Princípio da inafastabilidade da jurisdição.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, §13: Critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.
• Lei 14.454/2022: Alterou a Lei dos Planos de Saúde para garantir a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que haja evidência científica ou recomendação por órgão técnico.
• CPC/2015, art. 927: Fixação e observância de precedentes judiciais.

SÚMULAS APLICÁVEIS (SE HOUVER)

• Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
• Enunciado 109 das Jornadas de Direito da Saúde/CNJ: Orienta a análise de pedidos de procedimentos não incluídos no rol da ANS, ressaltando a necessidade de verificação de eficácia e recomendações técnicas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tese firmada possui extrema relevância tanto para a proteção do consumidor quanto para o equilíbrio do sistema de saúde suplementar. O avanço legislativo traduz-se em maior segurança e previsibilidade jurídica, reduzindo a judicialização, pois estabelece critérios claros e objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol. Por outro lado, a ampliação da cobertura pode impactar o equilíbrio atuarial dos planos, possivelmente influenciando o custo das mensalidades, o que demandará atenção regulatória constante. O entendimento também fortalece o papel da medicina baseada em evidências e dos órgãos técnicos na definição das terapias a serem custeadas, mitigando arbítrios e alinhando-se com a evolução científica e tecnológica na saúde.

ANÁLISE CRÍTICA

A fundamentação jurídica do acórdão é robusta, ancorando-se na proteção constitucional do direito à saúde e na necessidade de assegurar o acesso do beneficiário de plano de saúde a tratamentos eficazes, mesmo que não previstos expressamente no rol da ANS. A decisão afasta interpretações restritivas que vinham sendo aplicadas por operadoras de planos de saúde, evitando negativas indevidas de cobertura. Trata-se de resposta legislativa e judicial à evolução das necessidades clínicas e tecnológicas, bem como à pressão social e jurisprudencial. Na prática, a nova interpretação diminui o espaço para negativas automáticas de cobertura, exigindo das operadoras justificativas técnicas e concretas para eventual recusa, sob pena de incorrer em negativa indevida. O acórdão também ressalta a necessidade de equilíbrio econômico-financeiro do sistema, destacando que a ampliação da cobertura deve observar critérios técnicos rigorosos para evitar abusos e garantir a sustentabilidade do setor.