PETIÇÃO INICIAL DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONTRA PLANO DE SAÚDE

1. ENDEREÇAMENTO

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito do Juizado Especial Cível da Comarca de [Cidade/UF]

2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES

A. J. dos S., brasileiro, solteiro, engenheiro civil, portador do CPF nº 123.456.789-00, RG nº 1.234.567 SSP/XX, endereço eletrônico [email protected], residente e domiciliado na Rua das Flores, nº 100, Bairro Centro, CEP 12345-678, [Cidade/UF], por seu advogado (instrumento de mandato anexo), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
em face de Plano de Saúde Vida Plena S/A, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº 12.345.678/0001-90, endereço eletrônico [email protected], com sede na Avenida Central, nº 2000, Bairro Centro, CEP 12345-000, [Cidade/UF], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

3. DOS FATOS

O Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, conforme contrato firmado em [data], mantendo-se adimplente com todas as obrigações contratuais.

Em [data do evento], o Autor foi acometido por grave enfermidade, sendo diagnosticado com [doença], conforme laudo médico anexo. O médico assistente, Dr. M. F. de S. L., prescreveu tratamento específico e urgente, indispensável à preservação da saúde e integridade física do Autor.

Contudo, ao buscar a autorização junto à Ré para realização do tratamento, o Autor foi surpreendido com a recusa injustificada, sob a alegação de exclusão contratual e/ou suposta ausência de cobertura para o procedimento indicado, mesmo diante da urgência e da expressa recomendação médica.

Tal negativa expôs o Autor a risco iminente de agravamento do quadro clínico, ocasionando-lhe angústia, sofrimento psíquico e abalo moral, que extrapolam o mero dissabor cotidiano, além de violar o direito fundamental à saúde.

Diante da recusa, não restou alternativa ao Autor senão buscar o Poder Judiciário para ver garantido seu direito ao tratamento prescrito e a devida reparação pelos danos morais sofridos.

4. DO DIREITO

4.1. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E APLICABILIDADE DO CDC

A relação entre as partes é de consumo, nos termos do CDC, art. 2º e art. 3º, sendo o Autor consumidor e a Ré fornecedora de serviços de saúde. A jurisprudência consolidada do STJ, por meio da Súmula 608, reconhece a incidência do CDC nos contratos de plano de saúde.

4.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER – COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO

A Lei 9.656/1998, art. 35-C, impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura para casos de emergência ou urgência, sendo vedada a negativa de procedimentos prescritos por profissional habilitado, especialmente quando o quadro clínico do paciente demanda intervenção imediata.
O art. 12, V, “c”, da mesma lei, limita o prazo de carência para atendimento de emergência a 24 horas, não havendo respaldo legal para exclusão de cobertura em situações de risco à vida ou à saúde do beneficiário.
A recusa imotivada de cobertura, além de abusiva (CDC, art. 51, §1º, II), afronta o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III), o direito à saúde (CF/88, art. 6º e art. 196) e a função social do contrato (CCB/2002, art. 421).

4.3. DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA E DO DANO MORAL

A responsabilidade da Ré é objetiva, nos termos do CDC, art. 14, prescindindo da demonstração de culpa, bastando a comprovação do dano e do nexo causal. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial caracteriza violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais, conforme entendimento pacífico do STJ e dos Tribunais Estaduais.
O dano moral, neste contexto, decorre do sofrimento, angústia e insegurança vivenciados pelo Autor, que teve sua saúde e vida colocadas em risco, sendo a indenização devida para compensar o abalo experimentado e desestimular condutas semelhantes por parte das operadoras de saúde.

4.4. DOS PRINCÍPIOS APLICÁVEIS

São aplicáveis ao caso os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da proteção do consumidor e da razoabilidade/proporcionalidade na fixação da indenização.
O fechamento lógico da argumentação evidencia que a conduta da Ré violou direitos fundamentais do Autor, impondo-se a concessão da tutela jurisdicional para garantir o tratamento médico e a reparação moral devida.

5. JURISPRUDÊNCIAS

TJSP (4ª Câmara de Direito Privado) - Apelação Cível 1133336-74.2023.8.26.0100 - Rel.: Des. Marcia Dalla Déa Barone - J. em 09/09/2024
"Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais - Plano de Saúde - Sentença de parcial procedência - Aplicação do CDC - Requerida que se recusou a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente da autora - Abusividade - Aplicação da Súmula 102/Tribunal de Justiça ao caso - Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Prevalência d"'>...