Solicitação de autorização de cobertura de tratamentos de saúde não previstos no rol da ANS com base na Lei nº 14.454/2022 e comprovação científica da eficácia

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa após a edição da Lei nº 14.454/2022, devendo ser autorizada a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos no rol da ANS ou fora das Diretrizes de Utilização (DUT), desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências ou recomendação por órgãos técnicos de renome, não sendo admitida função restritiva absoluta às DUTs para inibir técnicas diagnósticas ou terapêuticas essenciais ao paciente.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A tese decorre da análise do alcance normativo do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização (DUT) após a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que alterou significativamente o regime jurídico dos planos de saúde. O STJ reconhece que o rol da ANS, anteriormente considerado como taxativo com mitigação em hipóteses excepcionais (conforme EREsp Acórdão/STJ e Acórdão/STJ), passa a ter natureza exemplificativa com a nova legislação. O legislador positivou critérios objetivos para que procedimentos não constantes do rol sejam de cobertura obrigatória, bastando que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação por autoridade técnica, sem a necessidade de exaurimento prévio dos tratamentos previstos. As DUTs passam a ter função meramente organizadora, não podendo ser utilizadas para limitar o acesso do paciente a tratamentos eficazes, especialmente em situações de esgotamento de alternativas convencionais e desde que fundamentadas em medicina baseada em evidências.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 196 - Direito fundamental à saúde e dever do Estado e da iniciativa privada de promover condições para o seu pleno exercício.
• CF/88, art. 5º, XXXII - Defesa do consumidor.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, §13 (incluído pela Lei 14.454/2022) - Estabelece a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não constantes do rol, mediante critérios de eficácia e recomendação técnica.
• Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 6º, I, III e VIII - Proteção à vida, saúde e segurança do consumidor; direito à informação adequada; facilitação da defesa do consumidor em juízo.

SÚMULAS APLICÁVEIS

• Súmula 608/STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
• Súmula 102/TJSP - Não é atribuição do plano de saúde definir tratamentos necessários à moléstia do beneficiário.
• Súmula 83/STJ - Não se conhece do recurso especial quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A decisão reflete profunda alteração no trato da saúde suplementar, consolidando o entendimento de que a proteção do consumidor e o direito fundamental à saúde devem se sobrepor à rigidez administrativa do rol da ANS e suas DUTs. A Lei nº 14.454/2022 rompe com a lógica restritiva anterior, permitindo maior flexibilidade para o acesso a tratamentos inovadores e adequados à realidade clínica do paciente, desde que respaldados em evidências científicas. Isso pode implicar impactos econômicos relevantes para o setor de saúde suplementar, inclusive na precificação dos planos, diante do aumento potencial de procedimentos cobertos, mas reforça a centralidade da medicina baseada em evidências e da autonomia médica. Ressalta-se, ainda, a necessidade de as operadoras fundamentarem de maneira técnica e específica eventual recusa de cobertura, sob pena de negativa abusiva.

ANÁLISE CRÍTICA

A argumentação jurídica do acórdão é sólida e se ancora na evolução legislativa e jurisprudencial do tema, bem como nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. O reconhecimento do caráter exemplificativo do rol da ANS representa avanço na tutela do consumidor e na efetividade dos direitos fundamentais, alinhando-se à dinâmica da ciência médica e às necessidades concretas dos beneficiários. Contudo, este novo paradigma demanda das operadoras maior diligência na avaliação das prescrições e pode gerar desafios regulatórios e financeiros. No aspecto processual, a decisão fortalece o ônus argumentativo das operadoras, que devem rebater de forma técnica e individualizada cada prescrição médica, sob pena de responsabilização por negativa indevida de cobertura. No aspecto material, amplia-se o acesso do consumidor a tratamentos eficazes e inovadores, exigindo do Judiciário atuação sensível e técnica na análise das controvérsias. Os reflexos futuros tendem a ser a redução da litigiosidade judicial sobre o tema, a padronização de critérios de cobertura e a necessidade de revisão dos modelos atuariais das operadoras de saúde suplementar.