Alterações da Lei nº 14.454/2022 que ampliam a cobertura obrigatória dos planos de saúde para procedimentos não previstos no rol da ANS, com base em comprovação científica

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

A Lei nº 14.454/2022 alterou substancialmente a sistemática dos planos de saúde, suplantando a concepção do rol de procedimentos e eventos da ANS como taxativo, e, a partir de sua vigência, assegura cobertura obrigatória mesmo para procedimentos não previstos no rol, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde, aplicando-se de forma imediata às etapas futuras de tratamentos continuados.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

O acórdão do STJ reconhece que a edição da Lei nº 14.454/2022 rompeu com o entendimento anterior de que o rol da ANS teria natureza taxativa – hipótese em que apenas procedimentos expressamente listados seriam de cobertura obrigatória. Agora, a lei estabelece critérios objetivos para a cobertura de procedimentos não constantes do rol, tornando-o exemplificativo e permitindo a autorização de tratamentos inovadores, desde que haja respaldo científico ou recomendação técnica. Essa norma tem aplicação imediata, especialmente relevante para contratos de trato sucessivo, como os planos de saúde, e para tratamentos de caráter continuado.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

• CF/88, art. 5º, XXXV – Princípio do acesso à justiça, que garante a tutela de direitos ameaçados ou violados.
• CF/88, art. 6º – Direito à saúde como direito social fundamental.
• CF/88, art. 196 – Saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas.

FUNDAMENTO LEGAL

• Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 4º e 13 – Disciplinam a abrangência do rol da ANS e os critérios para cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol.
• Lei 14.454/2022 – Alterou expressamente a Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo a natureza exemplificativa do rol e os requisitos para cobertura extra-rol.
• CPC/2015, art. 927 – Precedentes obrigatórios e uniformização da jurisprudência.

SÚMULAS APLICÁVEIS

• Súmula 608/STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A decisão sinaliza uma quebra de paradigma no campo da saúde suplementar, privilegiando o acesso do consumidor a tratamentos inovadores e ajustando a legislação à evolução da medicina e à necessidade de resposta célere à saúde dos beneficiários. A aplicação imediata da lei nova nos contratos em curso preserva a segurança jurídica e evita retroatividade vedada pelo ordenamento, mas amplia a proteção do consumidor a partir da vigência do novo diploma. Possíveis reflexos incluem aumento da judicialização para acesso a novas terapias, e impacto atuarial nos custos dos planos, demandando do Judiciário análise criteriosa dos requisitos legais e científicos para evitar abusos ou prescrições desprovidas de respaldo técnico.

ANÁLISE CRÍTICA

A argumentação do acórdão é consistente ao alinhar-se à legislação inovadora, privilegiando a autonomia do médico e a eficácia do tratamento, mas sem abrir mão de critérios objetivos para proteção dos interesses coletivos e da sustentabilidade do sistema. Ao exigir comprovação científica ou recomendação por órgão técnico, evita-se a banalização da cobertura ilimitada e o risco de aumento excessivo de custos. Por outro lado, a decisão reconhece a vulnerabilidade do consumidor e reforça o papel do CDC na tutela do hipossuficiente, ao mesmo tempo em que impõe às operadoras o ônus de fundamentar tecnicamente eventuais recusas, sob pena de responsabilidade civil. O equilíbrio entre acesso à saúde, inovação terapêutica e viabilidade econômico-atuarial dos contratos será o grande desafio futuro.