Obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde em custear sessões ilimitadas de tratamento multidisciplinar para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, vedando recusa ou limitação de cobertura

TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:

As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo abusiva a recusa de cobertura ou a limitação do número de sessões, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no contrato ou em rol da ANS.

COMENTÁRIO EXPLICATIVO

A decisão do STJ consolida o entendimento de que a recusa, por parte das operadoras de plano de saúde, em fornecer tratamento multidisciplinar ilimitado a pacientes diagnosticados com TEA, revela-se abusiva. O tribunal reconhece que a limitação do número de sessões terapêuticas, com base em rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, afronta o direito à saúde e ao desenvolvimento pleno do beneficiário. Destaca-se ainda que a jurisprudência evoluiu para admitir que, em casos de tratamentos essenciais e reconhecidos pela medicina baseada em evidências (como a Análise do Comportamento Aplicada – ABA), a cobertura deve ser integral, não se admitindo restrição quantitativa.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL

CF/88, art. 6º (direito social à saúde)
CF/88, art. 196 (direito à saúde como dever do Estado e direito de todos)

FUNDAMENTO LEGAL

CPC/2015, art. 1.022 (prestação jurisdicional e fundamentação das decisões)
Lei 9.656/1998, art. 12 (normas para planos e seguros privados de assistência à saúde)
CDC, art. 6º, I, III e IV (direitos básicos do consumidor à saúde, informação e proteção contra práticas abusivas)

SÚMULAS APLICÁVEIS

Súmula 83/STJ (inadmissibilidade de recurso especial quando a decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do STJ)
Súmula 7/STJ (inadmissibilidade de reexame de provas em recurso especial)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tese firmada pelo STJ possui elevada relevância social e jurídica, pois fortalece a proteção do consumidor e dos direitos fundamentais à saúde e dignidade da pessoa humana. O entendimento consolida a possibilidade de flexibilização das limitações contratuais e regulatórias (rol da ANS) em situações excepcionais, principalmente quando se trata de tratamentos indispensáveis para patologias graves e de alto impacto social, como o autismo. Os reflexos futuros dessa orientação tendem a fortalecer demandas por tratamentos inovadores e respaldados por evidências médicas, ampliando a responsabilidade das operadoras de planos de saúde e exigindo atuação mais responsiva e preventiva desses agentes econômicos.

ANÁLISE CRÍTICA

A fundamentação jurídica do acórdão revela-se sólida ao conjugar princípios constitucionais com a legislação infraconstitucional e a jurisprudência consolidada pela Corte Superior. O STJ reafirma a primazia do direito à saúde em detrimento de interesses meramente econômicos das operadoras, valorizando a proteção integral do indivíduo, notadamente de pessoas com deficiência. O fundamento na abusividade de cláusulas restritivas, aliado à possibilidade de superação do rol taxativo da ANS em situações excepcionais, reforça a função social do contrato e a necessidade de concretização de direitos fundamentais. Consequentemente, decisões como esta promovem segurança jurídica e previsibilidade, ao mesmo tempo em que impõem às operadoras a necessidade de constante atualização e adequação de suas práticas à luz do desenvolvimento científico e das demandas sociais emergentes.