Atualização sobre a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos de saúde pela ANS conforme a Lei nº 14.454/2022 e os critérios legais aplicáveis
Análise detalhada sobre a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, destacando a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos não previstos expressamente, conforme critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. O documento aborda os fundamentos jurídicos que regulam a ampliação da cobertura assistencial em planos de saúde, com ênfase na inovação legislativa e suas implicações para operadoras e beneficiários.
TESE DOUTRINÁRIA EXTRAÍDA DO ACÓRDÃO:
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui, atualmente, natureza exemplificativa, de modo que a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos expressamente no Rol poderá ser obrigatória quando preenchidos os critérios previstos em lei, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que inovou ao estabelecer condições objetivas para a obrigatoriedade da cobertura.
COMENTÁRIO EXPLICATIVO
A decisão reconhece a transformação paradigmática na natureza jurídica do Rol da ANS, que, ao deixar de ser taxativo e passar a ser exemplificativo, amplia significativamente o acesso dos beneficiários dos planos de saúde a procedimentos, exames e tratamentos não previstos expressamente no rol. A Lei nº 14.454/2022 foi fundamental nesse processo, ao estabelecer critérios objetivos para a cobertura obrigatória dos tratamentos não incluídos, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O entendimento do STJ, portanto, acompanha e reforça a evolução legislativa e a jurisprudência constitucional.
FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL
- CF/88, art. 196: "A saúde é direito de todos e dever do Estado..."
- CF/88, art. 5º, XXXV: "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito."
FUNDAMENTO LEGAL
- Lei 9.656/1998, art. 10, §13: Critérios para cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS.
- Lei 14.454/2022: Altera a Lei dos Planos de Saúde para prever o caráter exemplificativo do Rol.
SÚMULAS APLICÁVEIS
- Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A tese é de extrema relevância, pois pacifica a controvérsia acerca da natureza do Rol da ANS, conferindo maior efetividade ao direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção do consumidor. Os reflexos futuros são significativos: haverá maior possibilidade de acesso dos beneficiários a tratamentos eficazes e inovadores, desde que preenchidos os critérios legais, o que deve ser observado por operadoras, Judiciário, órgãos técnicos e reguladores. Entretanto, essa ampliação de coberturas pode impactar o equilíbrio financeiro dos planos de saúde, demandando adequada regulação e controle para evitar abusos e garantir a sustentabilidade do sistema.
ANÁLISE CRÍTICA
A decisão demonstra maturidade do Judiciário em adaptar-se às mudanças legislativas e sociais, privilegiando sempre o interesse público, a saúde e a dignidade do paciente. A argumentação jurídica é robusta, pois fundamenta-se em precedentes do STJ, na evolução normativa (Lei nº 14.454/2022) e no controle concentrado do STF. Consequentemente, amplia-se o espectro de proteção do consumidor e impõe-se um novo patamar de responsabilidade às operadoras de planos de saúde, exigindo atuação mais transparente e fundamentada na recusa de coberturas, sob pena de incidir em negativa indevida. O desafio prático será o controle da efetividade deste acesso sem comprometer o equilíbrio atuarial do setor.
