AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

1. ENDEREÇAMENTO

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de [cidade/UF]

2. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES

A. J. dos S., brasileiro, solteiro, estudante, portador do CPF nº 123.456.789-00, RG nº 12.345.678-9, endereço eletrônico: [email protected], residente e domiciliado na Rua das Flores, nº 100, Bairro Centro, CEP 12345-678, [cidade/UF], por seu advogado (instrumento de mandato anexo), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de Plano de Saúde Vida Plena S.A., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 12.345.678/0001-99, endereço eletrônico: [email protected], com sede na Avenida Saúde, nº 2000, Bairro Saúde, CEP 12345-000, [cidade/UF], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

3. DOS FATOS

O Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, conforme contrato firmado em 01/01/2022, estando adimplente com todas as obrigações contratuais.

Recentemente, em consulta médica realizada em 10/06/2024, foi-lhe prescrito exame de sangue específico (Hemograma completo, Glicemia, TSH e outros), indispensável para investigação e acompanhamento de quadro clínico que envolve sintomas de fadiga intensa, perda de peso e episódios de tontura.

Em 12/06/2024, o Autor solicitou à Ré, por meio de seu canal eletrônico e presencial, a autorização para realização dos exames prescritos, apresentando relatório médico detalhado que atesta a urgência do procedimento.

Contudo, em 14/06/2024, a Ré negou a autorização sob a alegação genérica de ausência de cobertura contratual, sem apresentar justificativa técnica ou administrativa plausível, tampouco indicar qualquer carência ou restrição contratual aplicável ao caso.

Ressalte-se que o exame de sangue solicitado é procedimento básico, expressamente coberto pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e sua negativa coloca em risco a saúde do Autor, que permanece sem diagnóstico preciso e sem acesso ao tratamento adequado.

Diante da recusa injustificada e da urgência do exame, não restou alternativa ao Autor senão buscar a tutela jurisdicional para garantir seu direito à saúde e à vida digna.

Resumo: O Autor, beneficiário de plano de saúde, teve negada a autorização para exame de sangue prescrito com urgência, mesmo após apresentação de relatório médico, situação que coloca em risco sua saúde e viola direitos fundamentais.

4. DO DIREITO

4.1. DA TUTELA DE URGÊNCIA

O CPC/2015, art. 300 autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a probabilidade do direito decorre do contrato de plano de saúde vigente e da prescrição médica urgente, enquanto o perigo de dano se evidencia pelo risco à saúde do Autor, que pode ter agravamento do quadro clínico pela demora na realização do exame.

4.2. DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA DIGNA

O direito à saúde é garantido pela CF/88, art. 6º e art. 196, sendo dever do Estado e, por extensão, das entidades privadas que atuam na área suplementar, garantir o acesso a serviços de saúde adequados e tempestivos.

O plano de saúde, ao negar exame essencial e urgente, afronta não apenas a legislação consumerista (Lei 8.078/1990, art. 6º, I e art. 51, IV), mas também os princípios da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III) e da boa-fé objetiva, que regem as relações contratuais.

4.3. DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA

A negativa de cobertura para exame de sangue prescrito por médico assistente é conduta abusiva, vedada pelo CDC, art. 51, IV, e pela jurisprudência consolidada, que entende ser ilícita a recusa de procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo contrato.

Ademais, a Lei 9.656/1998, art. 12, I, b, obriga os planos de saúde a cobrir exames complementares indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento clínico, não podendo a operadora limitar ou negar procedimentos essenciais à saúde do beneficiário.

4.4. DA COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE

Compete exclusivamente ao médico assistente a indicação dos exames e tratamentos necessários, sendo vedada à operadora de plano de saúde a recusa baseada em critérios próprios ou administrativos, conforme entendimento pacífico dos tribunais.

4.5. DOS PRINCÍPIOS APLICÁVEIS

São aplicáveis ao caso os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva, da proteção do consumidor e do direito à vida e à saúde, todos de hierarquia constitucional e legal, que impõem à Ré o dever de autorizar e custear o exame prescrito.

Resumo: O direito à saúde e à vida digna, aliado à boa-fé objetiva e à legislação consumerista, impõe ao plano de saúde o dever de autorizar exames prescritos, sendo abusiva a negativa injustificada, especialmente em situações de urgência.

5. JURISPRUDÊNCIAS

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO PELO JUÍZO A QUO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE DEVE AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO EXAME INDICADO À AUTORA, NO PRAZO DE 05 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), LIMITADA AO VALOR DO EXAME. RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO REQUERIDO. PRESENÇA DOS REQ"'>...